Operações de amigdalectomia e faringoplastia de esfíncter de expansão

A apneia obstrutiva do sono (AOS) é um distúrbio do sono frequentemente observado, caracterizado pela interrupção ou diminuição do fluxo de ar, que ocorre com o colapso das vias aéreas superiores durante o sono. A via aérea superior pode ser descrita como um tubo vazio e se o ar que passa por esse tubo diminui ou para, ocorre um aumento da pressão negativa, principalmente no palato mole e na parede lateral da faringe, causando colapso da faringe O aumento da resistência das vias aéreas por causa de ambos o colapso das vias aéreas superiores e o aumento da pressão negativa podem ser motivo de ronco alto e apneia e, se não tratados, também podem causar complicações sistêmicas. A obstrução das vias aéreas superiores formada na AOS pode ser devida a fatores anatômicos estruturais ou ao tônus ​​motor anormal das vias aéreas superiores. A obstrução da via aérea superior pode ocorrer em uma ou mais regiões anatômicas, como palato mole, úvula, tonsilas palatinas ou raiz da língua. As modalidades de tratamento incluem mudanças no estilo de vida, pressão positiva contínua nas vias aéreas (CPAP), cirurgia e dispositivos intra-orais. O principal objetivo de todos os tratamentos é expandir as vias aéreas superiores e tentar reduzir o colapso das vias aéreas. No tratamento cirúrgico aplicado para esse fim, objetiva-se a remoção do tecido faríngeo que estreita a via aérea superior, aumenta a estabilidade da coluna de ar faríngea e expande a luz faríngea.

A parede lateral da faringe tem uma estrutura complexa que inclui vários músculos faríngeos, como o palatofaríngeo, o constritor superior da faringe e o palatoglosso, e o tecido linfóide e as tonsilas palatinas. Em um estudo anterior, foi afirmada a importância clínica do colapso da parede lateral da faringe na patogênese da AOS. Foi sugerido nesse estudo que a parede lateral da faringe poderia colapsar mais facilmente, especialmente em pacientes com AOS grave, em comparação com aqueles sem ou com AOS leve, e por causa desse colapso, o estreitamento da parede lateral da faringe poderia ser um fator de risco independente que afeta a AOS. As tonsilas palatinas, principalmente as de dimensões grau III-IV de Friedman, que ocupam grande espaço na parede lateral da faringe, parecem ser um fator causador do colapso. Em pacientes com AOS e hipertrofia tonsilar grau III-IV, a tonsilectomia clássica é recomendada como tratamento de primeira linha e ainda é o método cirúrgico padrão-ouro. No entanto, às vezes a amigdalectomia permanece insuficiente no tratamento da AOS. Portanto, para poder prevenir o colapso da parede lateral da faringe e aumentar a estabilidade, técnicas cirúrgicas têm sido investigadas, sendo definidas a faringoplastia lateral, a faringoplastia de realocação e, mais recentemente, a faringoplastia do esfíncter de expansão (ESP). Um estudo anterior relatou que ESP é um procedimento cirúrgico adequado para pacientes com AOS moderada ou grave que apresentam estreitamento circunferencial palatino grave e maior espessura da parede lateral da faringe. Uma metanálise que incluiu cinco estudos também enfatizou que a ESP foi um tratamento cirúrgico eficaz para pacientes com AOS. Entretanto, até onde sabemos, não há nenhum estudo na literatura que tenha demonstrado se essa técnica cirúrgica é ou não superior à amigdalectomia clássica. A necessidade desse método, que é uma cirurgia mais importante do que a amigdalectomia clássica, não está clara. Portanto, o objetivo deste estudo foi investigar e comparar o sucesso cirúrgico da tonsilectomia clássica e ESP na cirurgia de AOS realizada em uma série de pacientes em nosso hospital.

O estudo foi realizado no Ambulatório de Otorrinolaringologia (Otorrinolaringologia) de um hospital municipal. Foi realizado exame otorrinolaringológico completo de pacientes com suspeita de AOS que apresentavam queixas de ronco alto, apneia presenciada e sonolência diurna. Em seguida, foi realizada polissonografia pré-operatória (PSG) nos pacientes com hipertrofia tonsilar grau III-IV de Friedman. O estudo incluiu pacientes com idade >18 anos com valor do Índice de Apneia-Hipopneia (IAH) ≥10. Os pacientes foram excluídos do estudo se não tivessem sido submetidos à PSG pré-operatória ou pós-operatória, se apresentassem anomalia craniofacial, como retrognatia evidente, qualquer doença cardíaca, respiratória ou neurológica grave, ou se fossem determinados com obstrução evidente no nível da base da língua em o exame endoscópico.

Os pacientes submetidos à cirurgia para diagnóstico de AOS foram separados em dois grupos: grupos de amigdalectomia clássica (Grupo 1) e ESP (Grupo 2). Todas as operações foram realizadas por dois cirurgiões experientes no assunto (MM-AI). Os pacientes ficaram internados por pelo menos 2 dias de pós-operatório, com hidratação e alívio da dor.

O desfecho primário do estudo foi definido como o escore do IAH. Os pacientes foram separados em 3 subgrupos de acordo com a gravidade da AOS determinada no registro da PSG: leve (IAH ≥ 10 e <15 eventos/h), moderada (IAH ≥15 e <30 eventos/h) e grave (IAH ≥ 30 eventos/hora). Os escores de IAH pré e pós-operatórios e as diminuições nesses escores foram anotados. A alteração do IAH foi calculada em porcentagem (IAH pré-operatório - IAH pós-operatório/IAH pré-operatório x 100) e os dois grupos foram comparados. Um valor de IAH <10 eventos/h foi aceito como cura. Sucesso foi considerado como IAH pós-operatório <20 eventos/h ou redução de 50% no IAH pré-operatório.

O estado de sonolência diurna dos pacientes foi avaliado por meio da Escala de Sonolência de Epworth (ESE). Foi feito um registro para cada paciente do índice de massa corporal (IMC), tabagismo e consumo de álcool e histórico de comorbidades. Aos 6 meses de pós-operatório, a PSG foi repetida, a ESE foi aplicada e o IMC foi registrado.

Todas as operações foram realizadas sob anestesia geral. A amigdalectomia foi realizada com dissecção a frio incluindo toda a amígdala e cápsula, e o sangramento foi controlado com cauterização bipolar. Na técnica ESP, após amigdalectomia bilateral com dissecção a frio e controle de sangramento com cauterização bipolar, foi realizado retalho uvulopalatal (UP). O palato mole sobre a úvula foi marcado com caneta e a mucosa uvular foi removida com dissecção afiada, protegendo o músculo. A ponta da úvula foi voltada para o palato mole e a longa ponta uvular foi excisada. Após o procedimento do retalho UP, o músculo palatofaríngeo foi identificado e a metade superior foi cortada horizontalmente. Abrindo túneis para a mucosa da plica anterior, a metade superior do músculo palatofaríngeo dissecado foi colocada nesses túneis e suturada à rafe pterigomandibular com pontos vicryl 2-0. Os cortes da mucosa foram fechados com suturas de vicryl 3-0. Todos os pacientes receberam alta no 2º dia de pós-operatório. Os exames de acompanhamento foram feitos no final de 1 semana, 1, 3 e 6 meses de pós-operatório. O sistema Clavien-Dindo foi utilizado para avaliar complicações.

Análise Estatística A análise dos dados foi realizada utilizando o software SPSS for Windows, versão 26 (SPSS Inc., Chicago, IL, EUA). As variáveis ​​contínuas foram relatadas como valores medianos (mínimo-máximo) e as variáveis ​​categóricas como número (n) e porcentagem (%). As variáveis ​​nominais foram avaliadas por meio do teste qui-quadrado de Pearson ou exato de Fisher. Para os parâmetros que não apresentaram distribuição normal, foi aplicado o teste U de Mann-Whitney nas comparações. O teste dos postos sinalizados de Wilcoxon foi utilizado para comparar os escores do IAH pré e pós-operatório. Um valor de p< 0,05 foi considerado estatisticamente significativo.