Effekten av fentolamin för att förhindra kontrast-associerad akut njurskada efter komplex PCI

Kranskärlsangiografi är accepterat som den gyllene standarden för diagnostisk procedur vid behandling av kranskärlssjukdom (CAD). Det involverar visualisering av kranskärlen med kontrastfärg och dynamisk röntgenbild och möjliggör identifiering av lämpliga lesioner för perkutan kranskärlsintervention (PCI). PCI har större betydelse när den utförs som ett akutingrepp under akuta kranskärlssyndrom (ACS), vilket ger omedelbar lindring av symtom, förhindrar myokardskador och minskar dödligheten trots dess potentiella komplikationer. Dessa komplikationer varierar i incidens inklusive arytmier, kranskärlsdissektion, blödning vid åtkomststället, allergi mot kontrastmedel och njurskador med varierande risk för patientens tillstånd (Lu et al., 2023).

Kontrastassocierad akut njurskada (CA-AKI), tidigare benämnd kontrastinducerad nefropati (CIN), är en signifikant komplikation av PCI och den tredje vanligaste orsaken till njursvikt hos sjukhuspatienter. Det definieras som en ökning av kreatinin med ≥ 50 % av baslinjen eller 0,3 mg/dL från pre-kontrastvärdet inom 48-72 timmar efter intravaskulär administrering av ett kontrastmedel, vilket vanligtvis är reversibel akut njurskada. Utvecklingen av CAAKI trots framgångsrika perkutana kranskärlsoperationer är förknippad med långvarig sjukhusvistelse, ökade hälsokostnader och ökad dödlighet på kort och lång sikt för de flesta patienter. Därför är tidig riskförutsägelse och hantering avgörande (Kelesoglu et al., 2021).

Under de senaste decennierna har ett antal riskpoäng introducerats för att förutsäga kontrastassocierad akut njurskada efter PCI. Det vanligaste är Mehran-score som introducerades 2004 för sin enkelhet och tillgänglighet men det uteslöt patienter med akut hjärtinfarkt. Den uppdaterades dock nyligen med en större population och mer betoning på patientens ACS-presentation och proceduregenskaper och återinfördes 2021 som Mehran 2 CA-AKI Risk Score (Mehran et al., 2021).

Den exakta patofysiologiska mekanismen för CA-AKI är inte känd och inkluderar komplexa kaskader av händelser. De viktigaste delarna av den patofysiologiska mekanismen för CA-AKI verkar vara märghypoxi på grund av kontrastinducerad märgvasokonstriktion och direkt njurtubulär cytotoxicitet, förutom oxidativ stress och ökningen av blodets och njurens tubulära viskositet som är komplementära händelser som ytterligare förvärrar CA-AKI (Ozkok & Ozkok, 2017).

Flera kliniska interventioner syftade till att minska förekomsten av CA-AKI riktade mot olika aspekter av patofysiologin, inklusive volymexpansion med intravenös vätska, administrering av N-acetylcystein, natriumbikarbonat, vitamin E, statiner och vasodilatorer med olika skyddande effekt men endast ett fåtal av dem hade godkänts för klinisk praxis (Walker et al., 2022).

Kärlvidgande medel som nicorandil visade en statistiskt signifikant lägre odds för att utveckla CA-AKI med periprocedural hydrering och vasodilatormedlet nicorandil jämfört med periprocedural hydrering endast (OR: 0,173). En nyligen genomförd klinisk prövning har också visat uppmuntrande resultat angående fentolamins återskyddande effekter vid kroniskt kranskärlssyndrom efter PCI med oddskvot 0,04 av CA-AKI i fentolamingruppen jämfört med kontrollgruppen (Hamila et al., 2022).

Fentolamin, en icke-selektiv alfa-adrenerg antagonist, används främst för behandling av tillstånd som involverar överdriven sympatisk aktivitet. Även om det inte är ett vanligt använda läkemedel vid behandling av CAD, används det vid olika akuta kardiovaskulära tillstånd som vid hypertensiv kris och vid behandling av kokaininducerad ACS som motverkar den överdrivna sympatiska stimuleringen och minskar perifert vaskulärt motstånd i kombination med andra behandlingar för att lindra symtom och förbättra hemodynamiken med mindre förekomst av takykardi i samband med andra vasodilatorer t.ex. nitroglycerin (Richard & Le, 2023).

Denna kliniska prövning kommer att undersöka potentialen för fentolamin som ett renoskyddande medel efter komplex PCI genom att utvärdera effekten av fentolamin på njurresultat och dess säkerhet, vilket avsevärt kan påverka klinisk praxis genom att vägleda användningen av fentolamin som adjuvant terapi, vilket i slutändan förbättrar patienternas resultat och minska bördan av CA-AKI i högriskpopulationer.