Skuteczność fentolaminy w zapobieganiu ostremu uszkodzeniu nerek związanemu z kontrastem po złożonej PCI

Angiografia wieńcowa jest uznawana za złoty standard procedury diagnostycznej w leczeniu choroby wieńcowej (CAD). Polega na wizualizacji tętnic wieńcowych za pomocą barwnika kontrastowego oraz dynamicznego obrazowania rentgenowskiego i pozwala na identyfikację zmian odpowiednich do przezskórnej interwencji wieńcowej (PCI). PCI ma większe znaczenie, gdy jest wykonywana jako procedura ratunkowa w ostrych zespołach wieńcowych (ACS), zapewniając natychmiastowe złagodzenie objawów, zapobieganie uszkodzeniu mięśnia sercowego i zmniejszenie śmiertelności pomimo potencjalnych powikłań. Powikłania te różnią się częstością występowania i obejmują zaburzenia rytmu, rozwarstwienie tętnic wieńcowych, krwawienie w miejscu dostępu, alergię na środek kontrastowy i uszkodzenie nerek, a ryzyko zależy od stanu pacjenta (Lu i in., 2023).

Ostre uszkodzenie nerek spowodowane kontrastem (CA-AKI), wcześniej określane jako nefropatia wywołana kontrastem (CIN), jest istotnym powikłaniem PCI i trzecią najczęstszą przyczyną niewydolności nerek u pacjentów hospitalizowanych. Definiuje się go jako wzrost stężenia kreatyniny o ≥ 50% wartości wyjściowej lub o 0,3 mg/dl w stosunku do wartości przed podaniem kontrastu w ciągu 48–72 godzin od donaczyniowego podania środka kontrastowego, co zwykle oznacza odwracalne ostre uszkodzenie nerek. Rozwój CAAKI pomimo skutecznych przezskórnych zabiegów wieńcowych wiąże się z wydłużeniem hospitalizacji, wzrostem wydatków na opiekę zdrowotną oraz zwiększoną śmiertelnością krótko- i długoterminową u większości pacjentów. Dlatego kluczowe znaczenie ma wczesne przewidywanie ryzyka i zarządzanie nim (Kelesoglu i in., 2021).

W ciągu ostatnich kilku dekad wprowadzono szereg wskaźników ryzyka umożliwiających przewidywanie ostrego uszkodzenia nerek związanego z kontrastem po PCI. Najczęściej stosowaną skalą jest skala Mehrana, wprowadzona w 2004 roku ze względu na jej prostotę i dostępność, ale wykluczająca pacjentów z ostrym zawałem mięśnia sercowego. Jednak niedawno zaktualizowano go w celu uwzględnienia większej populacji i większego nacisku na obraz ACS pacjenta oraz cechy proceduralne, a następnie ponownie wprowadzono go w 2021 r. jako skalę ryzyka Mehran 2 CA-AKI (Mehran i in., 2021).

Dokładny mechanizm patofizjologiczny CA-AKI nie jest znany i obejmuje złożone kaskady zdarzeń. Najważniejszymi elementami patofizjologicznego mechanizmu CA-AKI wydają się być niedotlenienie rdzenia kręgowego spowodowane zwężeniem naczyń rdzeniastych wywołanym kontrastem i bezpośrednią cytotoksycznością kanalików nerkowych, a także stres oksydacyjny oraz wzrost lepkości krwi i kanalików nerkowych, które są zdarzeniami uzupełniającymi, które dodatkowo zaostrza CA-AKI (Ozkok i Ozkok, 2017).

Kilka interwencji klinicznych miało na celu zmniejszenie częstości występowania CA-AKI, ukierunkowanych na różne aspekty patofizjologii, w tym zwiększenie objętości pod wpływem płynu dożylnego, podawanie N-acetylocysteiny, wodorowęglanu sodu, witaminy E, statyn i środków rozszerzających naczynia o różnej skuteczności ochronnej, ale tylko kilku z nich został dopuszczony do praktyki klinicznej (Walker i in., 2022).

Leki rozszerzające naczynia, takie jak nikorandyl, wykazały statystycznie znamienne mniejsze ryzyko wystąpienia CA-AKI w przypadku nawodnienia okołozabiegowego i nikorandilu, środka rozszerzającego naczynia, w porównaniu z samym nawodnieniem okołozabiegowym (OR: 0,173). Ponadto niedawne badanie kliniczne wykazało zachęcające wyniki dotyczące ochronnego działania fentolaminy na renoprotekcję w przewlekłym zespole wieńcowym po PCI, przy ilorazie szans 0,04 dla CA-AKI w grupie fentolaminy w porównaniu z grupą kontrolną (Hamila i wsp., 2022).

Fentolamina, nieselektywny antagonista receptorów alfa-adrenergicznych, stosowana jest głównie w leczeniu schorzeń związanych z nadmierną aktywnością układu współczulnego. Chociaż nie jest to lek powszechnie stosowany w leczeniu CAD, stosuje się go w różnych nagłych stanach sercowo-naczyniowych, takich jak przełom nadciśnieniowy i w leczeniu OZW wywołanego kokainą, które przeciwdziałają nadmiernej stymulacji układu współczulnego i zmniejszają obwodowy opór naczyniowy w połączeniu z innymi metodami leczenia w celu złagodzenia objawów i poprawy hemodynamiki przy rzadszym występowaniu tachykardii związanej z innymi lekami rozszerzającymi naczynia, np. nitrogliceryna (Richard i Le, 2023).

W tym badaniu klinicznym zbadany zostanie potencjał fentolaminy jako środka renoprotekcyjnego po złożonej PCI poprzez ocenę wpływu fentolaminy na wyniki leczenia nerek i jej bezpieczeństwo, co może znacząco wpłynąć na praktykę kliniczną poprzez wytyczne dotyczące stosowania fentolaminy jako terapii uzupełniającej, ostatecznie poprawiając wyniki leczenia pacjentów i zmniejszenie obciążenia CA-AKI w populacji wysokiego ryzyka.