Sov gott trots ihållande smärtsymtom (Sleep-Well)

Bakgrund: Sömnlöshet är 8-10 gånger vanligare bland patienter med kronisk smärta än i den allmänna befolkningen. Den störda sömnåterställningen som orsakas av sömnlöshet kan vara ansträngande för patienten eftersom sömnlöshet också försämrar smärthämningen. Sömnmediciner ger ofta kortlivade kliniska svar och introducerar ytterligare risker för "baksmälla", tolerans och till och med beroende. Psykologisk sömnbehandling är alltså klart att föredra givet tillräcklig effekt.

Kognitiv beteendeterapi är den rekommenderade förstahandsbehandlingen av sömnlöshet (KBT-i). Psykologiska insatser är också erkända vid behandling och uppföljning av kronisk smärta. Bevisen för psykologisk behandling av komorbid sömnlöshet hos patienter med kronisk smärta är dock mycket begränsad, även om några få resultat är lovande.

Sömnlöshet är den vanligaste sömnstörningen och involverar nattliga symtom (t. lång sömnfördröjning, nattliga uppvaknanden och uppvaknande tidigt på morgonen) och dagtidsproblem (t.ex. trötthet, humörsvängningar, koncentrationssvårigheter, nedsatt funktion på jobbet, i skolan eller i det sociala livet). Symtom på akut sömnlöshet som utlöses av negativa livshändelser eller akuta sjukdomar är normala, medan övergången till kronisk sömnlöshet inte är det. Kronisk smärta är en kronisk stressfaktor och kan fungera både som en utlösande och vidmakthållande faktor för sömnlöshet, vilket genererar höga nivåer av stressaktiverande hormoner.

Idisslande om orsakerna till smärta observeras ofta vid kronisk smärta, ofta i kombination med en kognitiv benägenhet till katastrofala (d.v.s. repetitiva, påträngande och svåra att ignorera tankar). Metakognitioner, som idisslande och katastrofal kan vidmakthålla sömnlöshet genom att upprätthålla en hög nivå av sömnstörande psykofysiologisk upphetsning och förlust av djup sömn. Affektiva och ångestsyndrom är andra frekventa samsjukligheter av kronisk smärta, som ytterligare kan förvärra effekterna av idisslande och katastrof på både sömn och smärta.

Metakognitiv terapi (MCT) har väldokumenterade effekter på depression och ångestsyndrom. Studier av MCT vid sömnlöshet är begränsade, vilket är olyckligt eftersom det verkar modulera symtomen avsevärt över flera hälsotillstånd. Fördelen med MCT är fokus på hur man förhåller sig till, utvärderar, övervakar eller reagerar känslomässigt på interna tankar snarare än deras specifika innehåll eller upplevda sanning som i KBT. Förändringar i dysfunktionella kognitioner om sömn är en central del av KBT-i. Det starka sambandet mellan sömnlöshet och sömnrelaterade metakognitioner (tankemönster), snarare än negativa sömnrelaterade kognitioner (tankeinnehåll), tyder på att psykologisk behandling av sömnlöshet bör inkludera MCT.

Sömninterventionen för denna interventionsstudie (hädanefter "Sleep-Well") tillämpar en modifierad version av en norsk KBT-i-manual av Diakonhjemmet sjukhuset i Oslo, som integrerar delar av MCT. Sleep-Well är gruppbaserat och omfattar fyra moduler; dvs 1 (introduktion), information om sömnfysiologi, orsaker till sömnproblem, sömnhygien och användning av sömndagböcker; 2 (beteendestrategier), gäller stimuluskontroll och sömnbegränsning; 3 (kognitiva strategier) representerar en KBT/MCT-del med fokus på sömnstörande kognitioner och metakognition som är gemensam för smärta och sömn; och 4, underhåll och förebyggande av återfall.

Hypoteser: Denna studie undersöker om Sleep-Well-interventionen presterar bättre än gruppen "treatment as usual" (TAU), dvs rudimentär sömnutvärdering och utbildning plus sömnmedicin på indikation, i termer av statistiskt signifikanta förbättringar i:

1. (primära hypoteser) självrapporterade sömnlöshetssymtom, diagnostiska kriterier för sömnlöshet, hälsorelaterad livskvalitet och aktigrafi registrerade indikatorer på sömnlöshet (d.v.s. SOL-sömnstartslatens, WASO-vakning efter sömndebut, EMA-tidigt uppvaknande på morgonen och SE-sömneffektivitet).
2. (sekundära hypoteser) självrapporterade symtom på trötthet, symtom på ångest och depression, smärtsymtom relaterade till acceptans, intensitet och störningar samt behov av sömnmedicin. Dessutom, förbättringar av objektiva sömnregistreringar (Home Sleep Test) relaterade till andelen och varaktigheten av långsamma sömnperioder och sömnstörningar som indikeras av det EEG-baserade arousal-indexet.

Dessutom utforskar denna rättegång

• om mediatorvariabler som beskrivs i avsnittet Mätresultat (under andra variabler) kan identifiera behandlingsmekanismer relaterade till Sleep-Well-programmet.
• genom kvalitativa intervjuer deltagarnas upplevda genomförbarhet och acceptans av Sleep-Well, och om det finns kvalitativa kontraster mellan de som gynnas väl och dåligt med avseende på primära sömnlöshetssymptom.

Studiedesign och procedurer: Denna studie använder en randomiserad semi-crossover-design. Deltagarna randomiseras till Sleep-Well eller den aktiva behandling-som-vanligt (TAU) jämförelsetillståndet och får standardsömnbehandling på sjukhuset eller deras allmänläkare. Deltagarna blockeras randomiserat (blockstorlek = 4) för att upprätthålla lika behandling och TAU-gruppstorlekar. Efter tre månaders väntetid går TAU-deltagarna över till Sleep-Well-gruppen.

Resultatmätningarna registreras vid baslinjen (före randomiseringen) och efter avslutad Sleep-Well-intervention (posttest ~3 månader). Dessutom gör vi två uppföljningar vid tre och 12 månader för att undersöka återfall. TAU-gruppen genomför två förtester (före randomisering, och innan initiering av Sleep-Well) för att kontrollera sömnfunktionsförändringar under väntetiden.

Statistisk styrka och analyser Effektberäkning: En metaanalys av jämförbara somatiska diagnoser (5 studier) indikerade en standardiserad medelskillnad (Cohens d) mellan intervention och kontroll mellan 0,60-0,80 (Tang et al., 2015). Med randomisering gjord på individuell nivå, en korrelation = 0,5 mellan pre- och post-test (R-sq=25%), alfa = 0,05, power = 0,80, och minimum Cohens d = 0,60, minst N = 68 patienter krävs för att förkasta nollhypotesen. Med en uppskattning av ICC (intraklasskorrelation) = 0,05 (justering för likheter som uppstår mellan patienter på grund av delning av en behandlingsgrupp, klusterstorlek=6), vilket ger en designeffekt på 1,25 (1+(6-1)*ICC), minst N = 85 deltagare behövs. Genom att lägga till en säkerhetsmarginal på 20 % bortfall blir den slutliga provuppskattningen N = 106 patienter.

Statistiska analyser: Generaliserade linjära blandade modeller (GenLinMixed) används som huvudregel på grund av stor flexibilitet i hanteringen av både kontinuerliga, binära och räkningsbaserade utfallsvariabler samt uppskattning av slumpmässiga effekter i justeringssyfte på grund av beroende i utfallsmåtten kl. olika nivåer (t.ex. upprepade data, behandlingsgruppskluster). Analyserna utförs konservativt som intention-to-treat. Alfa < .05 och .01 antas för hypoteserna om primära sömnbehandlingsresultat (sömnlöshet, sömnkvalitet) och sekundära/explorerande behandlingseffekter (affektiv hälsa, trötthet, livskvalitet) respektive moderatorer/mediatorer.

Kvalitativa analyser: Den transkriberade semistrukturerade intervjudatan kommer att analyseras med hjälp av den reflexiva tematiska analysmetoden, som över fem steg försöker identifiera antalet övergripande konceptuella dimensioner som på ett meningsfullt sätt står för alla intervjutexter. De konsoliderade kriterierna för rapportering av kvalitativ forskning kommer att tillämpas.

Interaktion med brukarrepresentanter: Projektet har inkluderat två brukarrepresentanter med förstahandserfarenheter av kronisk smärta. De deltar aktivt i flera delar av forskningsprocessen och konsulteras särskilt i frågor relaterade till relevans (t.ex. angående frågeformulär och innehållet i Sleep-Well), processen för att implementera Sleep-Well-interventionen och i frågor relaterade till att undvika över - belastar deltagarna.

Etik: Sleep-Well-studien har godkänts av Regional Committee for Medical and Health Research Ethics (CaseID: 500457). Projektet utvärderas av Center for Information Security and Privacy in Research (SIKT), och Privacy Commissioner vid UiT The Arctic University of Norway angående Data Protection Impact Assessment (DPIA). Inledande av studien kommer att vänta på godkännande av alla parter.