Dormi bene nonostante i sintomi del dolore persistente (Sleep-Well)

Background: l’insonnia è 8-10 volte più diffusa tra i pazienti con dolore cronico rispetto alla popolazione generale. Il ripristino del sonno interrotto causato dall'insonnia può essere estenuante per il paziente poiché l'insonnia compromette anche l'inibizione del dolore. I farmaci per il sonno spesso producono risposte cliniche di breve durata e introducono ulteriormente rischi di “postumi di una sbornia”, tolleranza e persino dipendenza. Il trattamento psicologico del sonno è quindi chiaramente preferibile se ha un effetto sufficiente.

La terapia cognitivo comportamentale è il trattamento di prima linea raccomandato dell’insonnia (CBT-i). Gli interventi psicologici sono riconosciuti anche nel trattamento e nel follow-up del dolore cronico. Tuttavia, l’evidenza del trattamento psicologico dell’insonnia comorbile nei pazienti con dolore cronico è molto limitata, anche se alcuni risultati sono promettenti.

L’insonnia è il disturbo del sonno più comune e comporta sintomi notturni (ad es. lunga latenza dell'inizio del sonno, risvegli notturni e risvegli mattutini) e problemi diurni (ad es. stanchezza, sbalzi d'umore, difficoltà di concentrazione, compromissione delle funzioni lavorative, scolastiche o nella vita sociale). I sintomi acuti dell’insonnia innescati da eventi avversi della vita o da malattie acute sono normali, mentre la transizione all’insonnia cronica non lo è. Il dolore cronico è un fattore di stress cronico e può agire sia come fattore precipitante che come fattore perpetuante per l’insonnia, generando alti livelli di ormoni che attivano lo stress.

La riflessione sulle cause del dolore è spesso osservata nel dolore cronico, spesso combinata con un'inclinazione cognitiva verso il catastrofismo (cioè pensieri ripetitivi, intrusivi e difficili da ignorare). Le metacognizioni, come la ruminazione e la catastrofizzazione, possono perpetuare l'insonnia mantenendo un alto livello di eccitazione psicofisiologica che disturba il sonno e la perdita del sonno profondo. I disturbi affettivi e d'ansia sono altre frequenti comorbidità del dolore cronico, che possono ulteriormente aggravare gli effetti della ruminazione e catastrofismo sia sul sonno che sul dolore.

La terapia metacognitiva (MCT) ha effetti ben documentati sulla depressione e sui disturbi d’ansia. Gli studi sull’MCT nell’insonnia sono limitati, il che è un peccato in quanto sembra modulare i sintomi in modo sostanziale in molteplici condizioni di salute. Il vantaggio della MCT è concentrarsi su come ci si relaziona, si valuta, si monitora o si reagisce emotivamente ai pensieri interni piuttosto che al loro contenuto specifico o alla verità vissuta come nella CBT. Il cambiamento delle cognizioni disfunzionali relative al sonno è un elemento centrale della CBT-i. La forte associazione tra insonnia e metacognizioni legate al sonno (modelli di pensiero), piuttosto che cognizioni negative legate al sonno (contenuto del pensiero), suggerisce che il trattamento psicologico dell’insonnia dovrebbe includere la MCT.

L'intervento sul sonno per il presente studio di intervento (di seguito "Sleep-Well") applica una versione modificata di un manuale norvegese CBT-i dell'ospedale Diakonhjemmet di Oslo, integrando elementi di MCT. Sleep-Well è basato sul gruppo e copre quattro moduli; cioè 1 (introduzione), informazioni sulla fisiologia del sonno, cause dei problemi del sonno, igiene del sonno e utilizzo dei diari del sonno; 2 (strategie comportamentali), riguarda il controllo degli stimoli e la restrizione del sonno; 3 (strategie cognitive) rappresentano una parte della CBT/MCT focalizzata sulle cognizioni che disturbano il sonno e sulla metacognizione comune al dolore e al sonno; e 4, mantenimento e prevenzione delle ricadute.

Ipotesi: questo studio esamina se l'intervento Sleep-Well funziona meglio del gruppo "trattamento come al solito" (TAU), ovvero una valutazione rudimentale del sonno e un'educazione più farmaci per il sonno su indicazione, in termini di miglioramenti statisticamente significativi in:

1. (ipotesi primarie) sintomi di insonnia auto-riferiti, criteri diagnostici per l'insonnia, qualità della vita correlata alla salute e indicatori di insonnia registrati tramite actigrafia (ad esempio, latenza dell'esordio del sonno SOL, WASO-risveglio dopo l'esordio del sonno, EMA-risveglio mattutino e efficienza del sonno SE).
2. (ipotesi secondaria) sintomi di stanchezza auto-riferiti, sintomi di ansia e depressione, sintomi di dolore legati all'accettazione, intensità e interferenza e necessità di farmaci per il sonno. Inoltre, miglioramenti nelle registrazioni oggettive del sonno (l’Home Sleep Test) si riferivano alla proporzione e alla durata dei periodi di sonno a onde lente e ai disturbi del sonno come indicato dall’indice di eccitazione basato sull’EEG.

Inoltre, questo studio esplora

• se le variabili mediatrici descritte nella sezione Risultati della misurazione (sotto altre variabili) possano identificare meccanismi di trattamento correlati al programma Sleep-Well.
• attraverso interviste qualitative, la percezione della fattibilità e dell'accettabilità del programma Sleep-Well da parte dei partecipanti e l'eventuale presenza di contrasti qualitativi tra coloro che hanno beneficiato bene e coloro che hanno beneficiato male per quanto riguarda i sintomi primari dell'insonnia.

Disegno e procedure dello studio: questo studio utilizza un disegno semi-crossover randomizzato. I partecipanti vengono randomizzati alla condizione di confronto Sleep-Well o al trattamento attivo come al solito (TAU) che ricevono un trattamento del sonno standard presso l'ospedale o il loro medico di famiglia. I partecipanti sono randomizzati in blocchi (dimensione del blocco = 4) per mantenere la parità di trattamento e le dimensioni dei gruppi TAU. Dopo tre mesi di attesa, i partecipanti al TAU passano al gruppo Sleep-Well.

Le misurazioni dei risultati vengono registrate al basale (prima della randomizzazione) e dopo aver terminato l'intervento Sleep-Well (post-test ~ 3 mesi). Inoltre, conduciamo due follow-up a tre e 12 mesi per esaminare la recidiva. Il gruppo TAU effettua due pre-test (prima della randomizzazione e prima dell'inizio dello Sleep-Well) per controllare i cambiamenti della funzione del sonno durante il periodo di attesa.

Potere statistico e analisi Calcolo del potere: una meta-analisi di diagnosi somatiche comparabili (5 studi) ha indicato una differenza media standardizzata (Cohen d) tra intervento e controllo compresa tra 0,60-0,80 (Tang et al., 2015). Con la randomizzazione effettuata a livello individuale, una correlazione = 0,5 tra pre e post-test (R-sq = 25%), alfa = 0,05, potenza = 0,80 e d minimo di Cohen = 0,60, almeno N = 68 pazienti sono tenuti a rifiutare l’ipotesi nulla. Con una stima di ICC (correlazione intraclasse) = 0,05 (aggiustamento per somiglianze che si verificano tra pazienti a causa della condivisione di un gruppo di trattamento, dimensione del cluster=6), che produce un effetto di progettazione di 1,25 (1+(6-1)*ICC), sono necessari almeno N = 85 partecipanti. Aggiungendo un margine di sicurezza del 20% di abbandono, la stima del campione finale è N = 106 pazienti.

Analisi statistiche: i modelli misti lineari generalizzati (GenLinMixed) sono utilizzati come regola generale a causa della grande flessibilità nella gestione di variabili di risultato continue, binarie e basate sul conteggio e nella stima degli effetti casuali a fini di aggiustamento a causa della dipendenza nelle misure di risultato a diversi livelli (es. dati ripetuti, cluster di gruppi di trattamento). Le analisi vengono effettuate in modo conservativo secondo l’intenzione di trattare. Alfa < .05 e .01 sono assunti rispettivamente per le ipotesi sugli esiti primari del trattamento del sonno (insonnia, qualità del sonno) e sugli effetti secondari/esplorativi del trattamento (salute affettiva, affaticamento, qualità della vita) e moderatori/mediatori.

Analisi qualitative: i dati dell'intervista semi-strutturata trascritti saranno analizzati utilizzando la metodologia di analisi tematica riflessiva, che attraverso cinque fasi cerca di identificare il numero di dimensioni concettuali complessive che rappresentano in modo significativo tutti i testi dell'intervista. Verranno applicati i criteri consolidati per la rendicontazione della ricerca qualitativa.

Interazione con i rappresentanti degli utenti: il progetto ha coinvolto due rappresentanti degli utenti con esperienze di prima mano con il dolore cronico. Partecipano attivamente a più parti del processo di ricerca e vengono particolarmente consultati in questioni relative alla pertinenza (ad esempio, riguardo ai questionari e al contenuto di Sleep-Well), al processo di implementazione dell'intervento Sleep-Well e su questioni relative all'evitamento di eccessivi - gravare sui partecipanti.

Etica: lo studio Sleep-Well è stato approvato dal Comitato regionale per l'etica della ricerca medica e sanitaria (CaseID: 500457). Il progetto è valutato dal Centro per la sicurezza delle informazioni e la privacy nella ricerca (SIKT) e dal commissario per la privacy dell'UiT, l'Università artica della Norvegia, per quanto riguarda la valutazione dell'impatto sulla protezione dei dati (DPIA). L'avvio dello studio sarà sospeso previa approvazione da parte di tutte le parti.