Cukurova-poängvalideringsstudie (CUKUROVA)

Mål: Majoriteten av patienterna med epitelial äggstockscancer (70-80%) är i framskridna stadier. Den primära behandlingen för sjukdom i avancerad stadium (stadium 3-4) består av primär cytoreduktiv kirurgi följt av adjuvant kemoterapi. Cytoreduktiv kirurgi syftar till att ta bort alla synliga tumörimplantat oavsett omfattningen av sjukdomen och att inte uppnå någon synlig kvarvarande tumör (fullständig cytoreduktion, R0) i slutet av operationen. I de fall R0 inte kan uppnås (på grund av dåligt allmäntillstånd och/eller omfattande tumör som inte kan avlägsnas helt kirurgiskt) övervägs möjligheten till neoadjuvant kemoterapi följt av intervall cytoreduktiv kirurgi. Primär cytoreduktiv kirurgi är fortfarande det föredragna alternativet och anses vara en kvalitetsindikator för centra som utför operationer för äggstockscancer i avancerad stadium. Trots framsteg inom kirurgi är beslutet om intervallkirurgi efter primär kirurgi eller neoadjuvant kemoterapi ofta baserat på kirurgens erfarenhet, bildbehandlingsresultat och klinikpreferenser. Olika metoder och poäng har publicerats och tillämpats för att förutsäga vilka patienter som är lämpliga för primärkirurgi.

Cukurova-poängen som utvecklats i vår klinik konceptualiserar prioritering av kirurgiska ingrepp med hjälp av radiologisk avbildning och diagnostisk utforskande laparoskopi för att uppnå fullständig cytoreduktion i harmoni med patientens kliniska och prestationsstatus, snarare än att enbart fokusera på tumörbördan. Poängen visade höga framgångsfrekvenser för fullständig cytoreduktion och var också användbar när det gäller att förutsäga sjuklighet och dödlighet. Cukurova-poängstudien genomfördes dock i singelcenter. Validering av poäng i centra med olika kapacitet förväntas underlätta deras utbredda användning och acceptans. Därför planerar utredarna i denna studie att genomföra en valideringsstudie av poängen i totalt 20 centra i Turkiet, inklusive vårt center. Denna studie syftar till att utvärdera giltigheten av Cukurova-poängen för att förutsäga utfall av primär cytoreduktion hos patienter med avancerad äggstockscancer och därmed bestämma beslutet för primär cytoreduktiv kirurgi eller neoadjuvant kemoterapi följt av cytoreduktiv kirurgi med intervall.

Metod: Formular för informerat samtycke kommer att erhållas från alla deltagare. Patienter över 18 år som misstänks ha primär stadium III-IV epitelial äggstockscancer kommer att inkluderas i denna studie. Fall med misstänkta fynd av peritoneal karcinomatos i bildstudier eller histologiskt bekräftade när som helst kommer att övervägas för studien. Följande är uteslutningskriterierna för studien; 1- vägrar att delta i studien, 2- benigna äggstocksfall, 3- borderline ovarialtumörer, 4- metastaserande ovarialcancer, 5- icke-epitelial ovarialcancer, 6-stadium I-II epitelial äggstockscancer, och 7- att vara under 18 år gammal. Kontrastförstärkt magnetisk resonanstomografi (MRT) kommer att föredras för abdominal avbildning, och kontrastfri datortomografi (CT) kommer att föredras för thoraxavbildning. Avbildning som utförs mindre än 3 veckor före operationen kommer att övervägas. Patienter som inte kan genomgå MRT kommer att utvärderas med kontrasterande CT-skanningar av buken. Avbildningsfynd kommer att registreras och nödvändiga kirurgiska procedurer för att uppnå R0 kommer att diskuteras baserat på dessa fynd, med en poäng tilldelad för varje förväntat kirurgiskt ingrepp. Dessa fynd och förväntade kirurgiska ingrepp diskuteras genom en multidisciplinär tumörtavla som inkluderar minst två gynekologiska onkologer. Patienternas ålder, kroppsmassaindex och prestationspoäng kommer också att registreras och poängsättas. Poängsättning kommer att göras enligt följande parametrar;

Var och en av 12 poäng:

• ECOG-poäng ≥3
• ASA-poäng ≥3
• Absolut vägran av stomi eller blodtransfusion

Var och en av 2 punkter:

• Body mass index ≥40 eller <18
• Ålder ≥75 år

Var och en av 12 poäng:

• Icke-resekterbara extraabdominala metastaser
• Icke-resekterbara multipla parenkymala levermetastaser
• Icke-resekterbar leverhilusinvolvering eller icke-reparerbara kärl-involverade hepatoduodenala noder eller celiaki
• Diffus involvering av tunntarmsrot representerad i kokongsyndrom, icke-rörlig eller stadigt indragen tunntarm
• Sammanflytande eller omfattande tunntarms- eller mesoengagemang som kräver resektion vilket kan leda till korttarmssyndrom (<150 cm)

Var och en av 6 poäng:

• Total gastrektomi
• Nät som kräver diafragmatisk resektion
• Ampullar region involvering som kräver Whipple-modifieringar
• Leverlobektomi
• Nefrektomi
• Total cystektomi
• Proktomi

Var och en av 2 punkter:

• Leversegmentektomi (två punkter för varje segment)
• Olika kirurgiska leveringrepp (>2 ingrepp, täcker >2 cm för var och en, inklusive metastasektomier, kilresektioner, Glissonian excisioner)
• Suprarenal lymfadenektomi(1)
• Splenektomi med eller utan distal pankreatektomi
• Tarmresektioner och anastomoser, 2 poäng för varje anastomos inklusive tunntarmsanastomos (t.ex. låg främre resektion=2, total kolektomi=2)
• Partiell gastrectomy eller full tjocklek gastriska excisioner
• Diafragma strippning eller primära suturerade partiella resektioner
• Ureteral anastomos, 2 poäng för var och en, inklusive unilateral neocystostomi och betydande partiell cystektomi

• Videoassisterad thoraxkirurgi (VATS)(2)

  1. Inklusive direkta suprarenala, hepatoduodenala, celiaki, kardiofrena, mediastinala, scalene eller cervikala lymfkörtlar.
  2. Endast i de fall då kirurgiskt ingrepp utförs; diagnostiska procedurer med eller utan utgjutningsdränering poängsätts inte.

ASA, American Society of Anesthesiologists; ECOG, Eastern Cooperative Oncology Group.;

För att beräkna klinik-Cukurova poäng; befintliga parametrars poäng summeras och multipliceras med ECOG-poängen. Vid ECOG 0 görs endast summeringsprocessen. Därefter utförs diagnostisk explorativ laparoskopi ± VATS och de nödvändiga kirurgiska procedurerna för att uppnå R0 modifieras enligt både radiologiska och laparoskopiska utvärderingar. Återigen, de ovan nämnda parametrarna poängsätts och nu beräknas Cukurova-poängen på liknande sätt (befintliga parametrars poäng summeras och multipliceras med ECOG-poängen). Därefter, i de fall där Cukurova-poängen är lika med eller mindre än 12, kommer primär debulkingskirurgi att utföras. Neoadjuvant kemoterapi kommer att vara valet i fall med Cukurova poäng mer än 12. Laparoskopiska utvärderingar kommer att godkännas av två gynekologiska onkologer, och beslutet om primär debulking kirurgi eller neoadjuvant kemoterapi kommer att fattas med deras överenskommelse. Om den laparoskopiska utvärderingen är otillräcklig på grund av omfattande tumöradhesioner och/eller en stor massa, kommer Cukurova-poängen att beräknas med en diagnostisk explorativ laparotomi. VATS kommer att utföras på patienter med pleurautgjutning och/eller misstänkta radiologiska fynd i bröstkorgen. Klinisk, kirurgisk och postoperativ uppföljningsinformation om patienterna kommer att samlas in. Data som samlas in från alla centra kommer att analyseras statistiskt.

Provstorlek: Enligt siffrorna från Cukurova Score-studien har det observerats att R0-resektionsfrekvensen efter primär debulking är 89 %. Under antagandet att AUC-värdet för Cukurova-poängen i denna grupp är 0,810, har det beräknats att minst 91 patienter måste genomgå primär debulking-operation med 5 % felfrekvens och 90 % effekt. Dessutom, med tanke på att andelen patienter som genomgår primär debulking i denna studie är 70 %, har det planerats att inkludera minst 130 patienter totalt (inklusive intervalldebulking-patienter).