Estudo de validação da pontuação Cukurova (CUKUROVA)

Objetivo: A maioria dos pacientes com câncer epitelial de ovário (70-80%) apresenta-se em estágios avançados. O tratamento primário para a doença em estágio avançado (estágio 3-4) consiste em cirurgia citorredutora primária seguida de quimioterapia adjuvante. A cirurgia citorredutora visa remover todos os implantes tumorais visíveis, independentemente da extensão da doença, e não atingir nenhum tumor residual visível (citorredução completa, R0) ao final da cirurgia. Nos casos em que R0 não pode ser alcançado (devido ao mau estado geral e/ou tumor extenso que não pode ser completamente excisado cirurgicamente), considera-se a opção de quimioterapia neoadjuvante seguida de cirurgia citorredutora de intervalo. A cirurgia citorredutora primária ainda é a opção preferida e é considerada um indicador de qualidade para centros que realizam cirurgias de câncer de ovário em estágio avançado. Apesar dos avanços na cirurgia, a decisão pela cirurgia de intervalo após a cirurgia primária ou quimioterapia neoadjuvante é muitas vezes baseada na experiência do cirurgião, nos resultados de imagem e nas preferências clínicas. Vários métodos e escores foram publicados e aplicados para prever quais pacientes são adequados para cirurgia primária.

O escore de Cukurova desenvolvido em nossa clínica conceitua a priorização de procedimentos cirúrgicos usando imagens radiológicas e laparoscopia exploratória diagnóstica para obter citorredução completa em harmonia com o estado clínico e de desempenho do paciente, em vez de focar apenas na carga tumoral. O escore mostrou altas taxas de sucesso para citorredução completa e também foi útil em termos de previsão de morbidade e mortalidade. Contudo, o estudo do escore de Cukurova foi realizado em centro único. Espera-se que a validação das pontuações em centros com diferentes capacidades facilite a sua utilização e aceitação generalizadas. Portanto, neste estudo, os investigadores planejam realizar um estudo de validação da pontuação em um total de 20 centros na Turquia, incluindo o nosso centro. Este estudo tem como objetivo avaliar a validade do escore de Cukurova na previsão de resultados de citorredução primária em pacientes com câncer de ovário avançado e, assim, determinar a decisão para cirurgia citorredutora primária ou quimioterapia neoadjuvante seguida de cirurgia citorredutora de intervalo.

Método: Os formulários de consentimento informado serão obtidos de todos os participantes. Pacientes com mais de 18 anos com suspeita de câncer epitelial de ovário em estágio primário III-IV serão incluídos neste estudo. Casos com suspeita de carcinomatose peritoneal em estudos de imagem ou confirmados histologicamente a qualquer momento serão considerados para o estudo. A seguir estão os critérios de exclusão do estudo; 1- recusar-se a participar do estudo, 2- casos ovarianos benignos, 3- tumores ovarianos limítrofes, 4- malignidades ovarianas metastáticas, 5- malignidades ovarianas não epiteliais, 6- cânceres epiteliais de ovário em estágio I-II e 7- estar sob 18 anos de idade. A ressonância magnética (RM) com contraste será preferida para imagens abdominais, e a tomografia computadorizada (TC) sem contraste será preferida para imagens torácicas. Imagens realizadas menos de 3 semanas antes da cirurgia serão consideradas. Os pacientes que não puderem ser submetidos à ressonância magnética serão avaliados com tomografia computadorizada abdominopélvica contrastada. Os achados de imagem serão registrados e os procedimentos cirúrgicos necessários para atingir R0 serão discutidos com base nesses achados, com uma pontuação atribuída para cada procedimento cirúrgico previsto. Essas descobertas e os procedimentos cirúrgicos previstos são discutidos por meio de um conselho multidisciplinar de tumores, incluindo pelo menos dois oncologistas ginecológicos. A idade dos pacientes, o índice de massa corporal e as pontuações de desempenho também serão registrados e pontuados. A pontuação será feita de acordo com os seguintes parâmetros;

Cada um dos 12 pontos:

• Pontuação ECOG ≥3
• Pontuação ASA ≥3
• Recusa absoluta de estoma ou transfusão de sangue

Cada um dos 2 pontos:

• Índice de massa corporal ≥40 ou <18
• Idade ≥75 anos

Cada um dos 12 pontos:

• Metástases extra-abdominais não ressecáveis
• Metástases hepáticas parenquimatosas múltiplas não ressecáveis
• Envolvimento não ressecável do hilo hepático ou nódulos hepatoduodenais ou celíacos não reparáveis ​​envolvidos em vasos
• Envolvimento difuso da raiz do intestino delgado representado na síndrome do casulo, intestino delgado imóvel ou firmemente retraído
• Envolvimento confluente ou extenso do intestino delgado ou meso exigindo ressecção que pode levar à síndrome do intestino curto (<150cm)

Cada um dos 6 pontos:

• Gastrectomia total
• Malha necessitando de ressecção diafragmática
• Envolvimento da região ampular exigindo modificações de Whipple
• Lobectomia hepática
• Nefrectomia
• Cistectomia total
• Proctectomia

Cada um dos 2 pontos:

• Segmentectomia hepática (dois pontos para cada segmento)
• Vários procedimentos cirúrgicos hepáticos (>2 procedimentos, cobrindo >2 cm para cada um, incluindo metástasectomias, ressecções em cunha, excisões glissonianas)
• Linfadenectomia suprarrenal(1)
• Esplenectomia com ou sem pancreatectomia distal
• Ressecções e anastomoses intestinais, 2 pontos para cada anastomose, incluindo anastomose do intestino delgado (por exemplo, ressecção anterior baixa = 2, colectomia total = 2)
• Gastrectomia parcial ou excisões gástricas de espessura total
• Remoção do diafragma ou ressecções parciais suturadas primárias
• Anastomose ureteral, 2 pontos para cada uma, incluindo neocistostomia unilateral e cistectomia parcial significativa

• Cirurgia torácica videoassistida (VATS)(2)

  1. Incluindo linfonodos suprarrenais diretos, hepatoduodenais, celíacos, cardiofrênicos, mediastinais, escalenos ou cervicais.
  2. Somente nos casos em que for realizado procedimento cirúrgico; procedimentos diagnósticos com ou sem drenagem de derrame não são pontuados.

ASA, Sociedade Americana de Anestesiologistas; ECOG, Grupo Cooperativo de Oncologia Oriental.;

Para calcular a pontuação clínica-Cukurova; os pontos dos parâmetros existentes são somados e multiplicados pela pontuação ECOG. No caso de ECOG 0, apenas o processo de soma é feito. Em seguida, a laparoscopia exploratória diagnóstica ± VATS é realizada e os procedimentos cirúrgicos necessários para atingir R0 são modificados de acordo com as avaliações radiológicas e laparoscópicas. Novamente, os parâmetros acima mencionados são pontuados e agora a pontuação de Cukurova é calculada de maneira semelhante (os pontos dos parâmetros existentes são somados e multiplicados pela pontuação ECOG). Posteriormente, nos casos em que o escore de Cukurova for igual ou inferior a 12, será realizada cirurgia de citorredução primária. A quimioterapia neoadjuvante será a escolha nos casos com escore de Cukurova superior a 12. As avaliações laparoscópicas serão aprovadas por dois oncologistas ginecológicos, e a decisão sobre cirurgia de citorredução primária ou quimioterapia neoadjuvante será feita com a concordância deles. Se a avaliação laparoscópica for inadequada devido a extensas aderências tumorais e/ou uma grande massa, o escore de Cukurova será calculado com uma laparotomia exploradora diagnóstica. VATS será realizada em pacientes com derrame pleural e/ou achados radiológicos suspeitos no tórax. Serão coletadas informações de acompanhamento clínico, cirúrgico e pós-operatório dos pacientes. Os dados coletados de todos os centros serão analisados ​​estatisticamente.

Tamanho da amostra: De acordo com os valores obtidos no estudo Cukurova Score, observou-se que a taxa de ressecção R0 após citorredução primária é de 89%. Partindo do pressuposto de que o valor da AUC para o escore de Cukurova neste grupo é 0,810, foi calculado que pelo menos 91 pacientes precisam ser submetidos à cirurgia de citorredução primária com uma taxa de erro de 5% e poder de 90%. Além disso, considerando que a porcentagem de pacientes submetidos à citorredução primária neste estudo é de 70%, foi planejado incluir pelo menos 130 pacientes no total (incluindo pacientes com citorredução de intervalo).