Cukurova-scorevalidatiestudie (CUKUROVA)

Doel: De meerderheid van de patiënten met epitheliale eierstokkanker (70-80%) verkeert in een vergevorderd stadium. De primaire behandeling voor de ziekte in een gevorderd stadium (stadium 3-4) bestaat uit primaire cytoreductieve chirurgie gevolgd door adjuvante chemotherapie. Cytoreductieve chirurgie heeft tot doel alle zichtbare tumorimplantaten te verwijderen, ongeacht de omvang van de ziekte, en om aan het einde van de operatie geen zichtbare resterende tumor te bereiken (volledige cytoreductie, R0). In gevallen waarin R0 niet kan worden bereikt (vanwege een slechte algemene toestand en/of een uitgebreide tumor die niet volledig operatief kan worden geëxcideerd), wordt de optie van neoadjuvante chemotherapie gevolgd door interval-cytoreductieve chirurgie overwogen. Primaire cytoreductieve chirurgie heeft nog steeds de voorkeur en wordt beschouwd als een kwaliteitsindicator voor centra die eierstokkankeroperaties in een gevorderd stadium uitvoeren. Ondanks de vooruitgang op het gebied van de chirurgie wordt de beslissing voor een intervalchirurgie na een primaire operatie of neoadjuvante chemotherapie vaak gebaseerd op de ervaring van de chirurg, de beeldvormingsresultaten en de voorkeuren van de kliniek. Er zijn verschillende methoden en scores gepubliceerd en toegepast om te voorspellen welke patiënten geschikt zijn voor primaire chirurgie.

De Cukurova-score die in onze kliniek is ontwikkeld, conceptualiseert het prioriteren van chirurgische procedures met behulp van radiologische beeldvorming en diagnostische verkennende laparoscopie om volledige cytoreductie te bereiken in harmonie met de klinische en prestatiestatus van de patiënt, in plaats van zich uitsluitend te concentreren op de tumorlast. De score toonde hoge succespercentages voor volledige cytoreductie en was ook nuttig in termen van het voorspellen van de morbiditeit en mortaliteit. Het Cukurova-scoreonderzoek werd echter in één centrum uitgevoerd. Er wordt verwacht dat de validatie van scores in centra met verschillende capaciteiten het wijdverbreide gebruik en de acceptatie ervan zal vergemakkelijken. Daarom zijn de onderzoekers van plan om in dit onderzoek een validatieonderzoek uit te voeren naar de score in in totaal 20 centra in Turkije, inclusief ons centrum. Deze studie heeft tot doel de validiteit van de Cukurova-score te evalueren bij het voorspellen van de uitkomsten van primaire cytoreductie bij patiënten met gevorderde eierstokkanker en zo de beslissing te bepalen voor primaire cytoreductieve chirurgie of neoadjuvante chemotherapie gevolgd door interval cytoreductieve chirurgie.

Methode: Van alle deelnemers worden formulieren voor geïnformeerde toestemming verkregen. Patiënten ouder dan 18 jaar waarvan wordt vermoed dat ze epitheliale eierstokkanker in het primaire stadium III-IV hebben, zullen in dit onderzoek worden opgenomen. Gevallen met vermoedelijke bevindingen over peritoneale carcinomatose bij beeldvormende onderzoeken of die op enig moment histologisch zijn bevestigd, komen in aanmerking voor het onderzoek. De volgende zijn de uitsluitingscriteria van het onderzoek; 1- weigeren deel te nemen aan het onderzoek, 2- goedaardige gevallen van de eierstokken, 3- borderline eierstoktumoren, 4- metastatische maligniteiten van de eierstokken, 5- niet-epitheliale maligniteiten van de eierstokken, 6- stadium I-II epitheliale eierstokkankers, en 7- onder de maat zijn 18 jaar oud. Voor beeldvorming van de buik zal de voorkeur worden gegeven aan contrastversterkte magnetische resonantie beeldvorming (MRI), terwijl contrastvrije computertomografie (CT) de voorkeur zal hebben voor beeldvorming van de thorax. Beeldvorming die minder dan 3 weken vóór de operatie wordt uitgevoerd, wordt overwogen. Patiënten die geen MRI kunnen ondergaan, zullen worden geëvalueerd met contrasterende CT-scans van het buikbekken. De bevindingen op het gebied van beeldvorming zullen worden vastgelegd en de noodzakelijke chirurgische procedures om R0 te bereiken zullen worden besproken op basis van deze bevindingen, waarbij aan elke verwachte chirurgische ingreep een score wordt toegekend. Deze bevindingen en verwachte chirurgische procedures worden besproken in een multidisciplinaire tumorraad, waarin ten minste twee gynaecologische oncologen zitting hebben. De leeftijd, de body mass index en de prestatiescores van de patiënt worden ook geregistreerd en gescoord. Er wordt gescoord op basis van de volgende parameters;

Elk van 12 punten:

• ECOG-score ≥3
• ASA-score ≥3
• Absoluut stoma- of bloedtransfusie weigeren

Elk van 2 punten:

• Body mass index ≥40 of <18
• Leeftijd ≥75 jaar

Elk van 12 punten:

• Niet-reseceerbare extra-abdominale metastasen
• Niet-operabele meervoudige parenchymale levermetastasen
• Niet-reseceerbare leverhilusbetrokkenheid of niet-repareerbare bloedvat-betrokken hepatoduodenale of coeliakieklieren
• Diffuse betrokkenheid van de wortel van de dunne darm, vertegenwoordigd door het cocoonsyndroom, niet-beweegbare of stevig teruggetrokken dunne darm
• Samenvloeiende of uitgebreide dunne darm- of meso-betrokkenheid waarvoor resectie nodig is, wat kan leiden tot het kortedarmsyndroom (<150 cm)

Elk van 6 punten:

• Totale gastrectomie
• Mesh waarvoor diafragmatische resectie nodig is
• Betrokkenheid van het ampullargebied vereist Whipple-aanpassingen
• Leverlobectomie
• Nefrectomie
• Totale cystectomie
• Proctectomie

Elk van 2 punten:

• Leversegmentectomie (twee punten voor elk segment)
• Verschillende chirurgische leverprocedures (>2 procedures, die elk >2 cm beslaan, inclusief metastasectomieën, wigresecties, Glissoniaanse excisies)
• Suprarenale lymfadenectomie(1)
• Splenectomie met of zonder distale pancreatectomie
• Darmresecties en anastomosen, 2 punten voor elke anastomose inclusief dunne darmanastomose (bijv. lage anterieure resectie=2, totale colectomie=2)
• Gedeeltelijke gastrectomie of maagexcisies over de volledige dikte
• Diafragma strippen of primair gehechte gedeeltelijke resecties
• Ureterale anastomose, 2 punten voor elk, inclusief unilaterale neocystostomie en significante gedeeltelijke cystectomie

• Video-geassisteerde thoraxchirurgie (BTW)(2)

  1. Waaronder directe suprarenale, hepatoduodenale, coeliakie-, cardiofrenische, mediastinale, scalene- of cervicale lymfeklieren.
  2. Alleen in gevallen waarin een chirurgische ingreep wordt uitgevoerd; diagnostische verrichtingen met of zonder effusiedrainage worden niet gescoord.

ASA, American Society of Anesthesiologen; ECOG, Oostelijke Coöperatieve Oncologiegroep.;

Om de kliniek-Cukurova-score te berekenen; De punten van bestaande parameters worden opgeteld en vermenigvuldigd met de ECOG-score. In het geval van ECOG 0 wordt alleen het optelproces uitgevoerd. Vervolgens wordt diagnostische verkennende laparoscopie ± VATS uitgevoerd en worden de vereiste chirurgische procedures om R0 te bereiken aangepast op basis van zowel radiologische als laparoscopische evaluaties. Opnieuw worden de bovengenoemde parameters gescoord en nu wordt de Cukurova-score op vergelijkbare wijze berekend (de punten van bestaande parameters worden opgeteld en vermenigvuldigd met de ECOG-score). Vervolgens zal, in gevallen waarin de Cukurova-score gelijk is aan of lager dan 12, een primaire debulking-operatie worden uitgevoerd. Neoadjuvante chemotherapie zal de keuze zijn in gevallen met een Cukurova-score hoger dan 12. Laparoscopische evaluaties zullen worden goedgekeurd door twee gynaecologische oncologen, en de beslissing over primaire debulking-chirurgie of neoadjuvante chemotherapie zal met hun instemming worden genomen. Als laparoscopische evaluatie onvoldoende is vanwege uitgebreide tumoradhesies en/of een grote massa, wordt de Cukurova-score berekend met een diagnostische verkennende laparotomie. VATS zal worden uitgevoerd bij patiënten met pleurale effusie en/of verdachte radiologische bevindingen in de thorax. Klinische, chirurgische en postoperatieve follow-upinformatie van de patiënten zal worden verzameld. Gegevens verzameld uit alle centra zullen statistisch worden geanalyseerd.

Steekproefomvang: Volgens de cijfers verkregen uit het Cukurova Score-onderzoek is waargenomen dat het R0-resectiepercentage na primaire debulking 89% bedraagt. Onder de veronderstelling dat de AUC-waarde voor de Cukurova-score in deze groep 0,810 is, is berekend dat ten minste 91 patiënten een primaire debulking-operatie moeten ondergaan met een foutenpercentage van 5% en een power van 90%. Bovendien is het, gezien het feit dat het percentage patiënten dat primaire debulking ondergaat in dit onderzoek 70% bedraagt, gepland om in totaal ten minste 130 patiënten te includeren (inclusief patiënten met interval-debulking).