Badanie walidacyjne wyniku Cukurova (CUKUROVA)

Cel pracy: Większość pacjentek z nabłonkowym rakiem jajnika (70–80%) występuje w stadium zaawansowanym. Podstawowe leczenie zaawansowanej choroby (stadium 3-4) obejmuje pierwotną operację cytoredukcyjną, a następnie chemioterapię uzupełniającą. Chirurgia cytoredukcyjna ma na celu usunięcie wszystkich widocznych implantów nowotworowych niezależnie od rozległości choroby i osiągnięcie braku widocznego guza resztkowego (cytoredukcja całkowita, R0) na koniec operacji. W przypadkach, gdy nie można uzyskać R0 (ze względu na zły stan ogólny i/lub rozległy guz, którego nie można całkowicie wyciąć chirurgicznie), rozważa się opcję chemioterapii neoadjuwantowej, a następnie interwałowej operacji cytoredukcyjnej. Pierwotna chirurgia cytoredukcyjna jest nadal preferowaną opcją i uważana za wskaźnik jakości dla ośrodków przeprowadzających operacje raka jajnika w zaawansowanych stadiach. Pomimo postępu w chirurgii, decyzja o operacji interwałowej po operacji pierwotnej lub chemioterapii neoadiuwantowej często opiera się na doświadczeniu chirurga, wynikach badań obrazowych i preferencjach kliniki. Opublikowano różne metody i wyniki, które zastosowano w celu przewidywania, którzy pacjenci kwalifikują się do pierwotnej operacji.

Skala Cukurova opracowana w naszej klinice konceptualizuje priorytetowe traktowanie zabiegów chirurgicznych z wykorzystaniem obrazowania radiologicznego i diagnostycznej laparoskopii zwiadowczej w celu osiągnięcia całkowitej cytoredukcji w harmonii ze stanem klinicznym i sprawnościowym pacjenta, zamiast skupiać się wyłącznie na masie guza. Wynik wykazał wysoki wskaźnik powodzenia całkowitej cytoredukcji, a także był przydatny w przewidywaniu zachorowalności i śmiertelności. Jednakże badanie punktacyjne Cukurova przeprowadzono w jednym ośrodku. Oczekuje się, że walidacja wyników w ośrodkach o różnych możliwościach ułatwi ich powszechne wykorzystanie i akceptację. Dlatego w tym badaniu badacze planują przeprowadzić badanie walidacyjne wyniku w sumie w 20 ośrodkach w Turcji, w tym w naszym ośrodku. Celem tego badania jest ocena przydatności skali Cukurova w przewidywaniu wyników pierwotnej cytoredukcji u pacjentek z zaawansowanym rakiem jajnika, a tym samym decydowaniu o decyzji o pierwotnej operacji cytoredukcyjnej lub chemioterapii neoadjuwantowej, po której następuje interwałowa operacja cytoredukcyjna.

Metoda: Formularze świadomej zgody zostaną uzyskane od wszystkich uczestników. Do badania zostaną włączone pacjentki w wieku powyżej 18 lat, z podejrzeniem pierwotnego nabłonkowego raka jajnika w III-IV stopniu zaawansowania. Przypadki, w których w badaniach obrazowych lub w dowolnym momencie potwierdzono histologicznie podejrzenie raka otrzewnej, zostaną uwzględnione w badaniu. Poniżej przedstawiono kryteria wykluczenia z badania; 1- odmowa wzięcia udziału w badaniu, 2- łagodne przypadki jajnika, 3- guzy jajnika o granicznej złośliwości, 4- nowotwory jajnika z przerzutami, 5- nowotwory nienabłonkowe jajnika, 6- nabłonkowy rak jajnika w I-II stopniu zaawansowania oraz 7- przebywanie w wieku poniżej 18 lat. W obrazowaniu jamy brzusznej preferowane będzie rezonans magnetyczny (MRI) ze wzmocnionym kontrastem, a w obrazowaniu klatki piersiowej preferowana będzie tomografia komputerowa (CT) bez kontrastu. Uwzględnione zostaną badania obrazowe wykonane w okresie krótszym niż 3 tygodnie przed operacją. Pacjenci, u których nie można poddać się badaniu MRI, zostaną poddani ocenie za pomocą kontrastowej tomografii komputerowej jamy brzusznej i miednicy. Wyniki badań obrazowych zostaną zapisane, a na podstawie tych wyników omówione zostaną niezbędne zabiegi chirurgiczne w celu osiągnięcia R0, z przypisaniem punktów do każdego przewidywanego zabiegu chirurgicznego. Ustalenia te i przewidywane procedury chirurgiczne są omawiane przez wielodyscyplinarną komisję ds. nowotworów, w skład której wchodzi co najmniej dwóch onkologów-ginekologów. Rejestrowany i oceniany będzie także wiek pacjentów, wskaźnik masy ciała i wyniki wydolnościowe. Punktacja zostanie dokonana według następujących parametrów;

Każdy z 12 punktów:

• Wynik ECOG ≥3
• Wynik ASA ≥3
• Odmowa całkowitej stomii lub transfuzji krwi

Każdy z 2 punktów:

• Wskaźnik masy ciała ≥40 lub <18
• Wiek ≥75 lat

Każdy z 12 punktów:

• Nieresekcyjne przerzuty pozabrzuszne
• Nieoperacyjne liczne przerzuty do miąższu wątroby
• Nieoperacyjne zajęcie wnęki wątroby lub nienaprawialne zajęcie naczyń wątrobowo-dwunastniczych lub węzłów trzewnych
• Rozlane zajęcie korzenia jelita cienkiego objawiające się zespołem kokonu, jelitem cienkim nieruchomym lub mocno cofniętym
• Zlewające się lub rozległe zajęcie jelita cienkiego lub mezo wymagające resekcji, które może prowadzić do zespołu krótkiego jelita (<150 cm)

Każdy z 6 punktów:

• Całkowita resekcja żołądka
• Siatka wymagająca resekcji przepony
• Zajęcie regionu ampułkowego wymagające modyfikacji Whipple'a
• Lobektomia wątroby
• Nefrektomia
• Całkowita cystektomia
• Proktektomia

Każdy z 2 punktów:

• Segmentektomia wątroby (dwa punkty na każdy segment)
• Różne zabiegi chirurgiczne wątroby (>2 zabiegi, każdy obejmujący >2 cm, w tym przerzuty, resekcje klinowe, wycięcia Glissona)
• Limfadenektomia nadnercza(1)
• Splenektomia z lub bez dystalnej pankreatektomii
• Resekcje i zespolenia jelit, 2 punkty za każde zespolenie, w tym zespolenie jelita cienkiego (np. niska resekcja przednia = 2, całkowita kolektomia = 2)
• Częściowa resekcja żołądka lub wycięcie żołądka o pełnej grubości
• Zdjęcie przepony lub częściowe resekcje pierwotne ze szwami
• Zespolenie moczowodu, 2 punkty za każde, w tym jednostronna neocystostomia i znaczna częściowa cystektomia

• Chirurgia klatki piersiowej wspomagana wideo (VATS)(2)

  1. Obejmuje to bezpośrednie węzły chłonne nadnerczowe, wątrobowo-dwunastnicze, trzewne, kardiologiczne, śródpiersia, pochyłe lub szyjne.
  2. Tylko w przypadkach, gdy wykonywany jest zabieg chirurgiczny; procedury diagnostyczne z drenażem wysięku lub bez niego nie są punktowane.

ASA, Amerykańskie Towarzystwo Anestezjologów; ECOG, Wschodnia Spółdzielcza Grupa Onkologiczna.;

Aby obliczyć wynik kliniki-Cukurova; Punkty istniejących parametrów sumuje się i mnoży przez wynik ECOG. W przypadku ECOG 0 wykonywany jest jedynie proces sumowania. Następnie wykonywana jest diagnostyczna laparoskopia zwiadowcza ± VATS i modyfikacja zabiegów chirurgicznych niezbędnych do osiągnięcia R0 zarówno w oparciu o ocenę radiologiczną, jak i laparoskopową. Ponownie punktowane są powyższe parametry i teraz w podobny sposób obliczana jest punktacja Cukurova (punkty istniejących parametrów są sumowane i mnożone przez wynik ECOG). Następnie, w przypadkach, gdy wynik Cukurova jest równy lub mniejszy niż 12, zostanie przeprowadzona pierwotna operacja odciążająca. Chemioterapia neoadjuwantowa będzie wyborem w przypadku, gdy wynik Cukurova będzie większy niż 12. Ocena laparoskopowa zostanie zatwierdzona przez dwóch onkologów-ginekologów i za ich zgodą zostanie podjęta decyzja o pierwotnym zabiegu odciążającym lub chemioterapii neoadjuwantowej. Jeśli ocena laparoskopowa jest niewystarczająca ze względu na rozległe zrosty guza i/lub dużą masę, punktacja Cukurova zostanie obliczona na podstawie diagnostycznej laparotomii zwiadowczej. VATS zostanie wykonane u pacjentów z wysiękiem w jamie opłucnej i/lub podejrzanymi zmianami radiologicznymi w klatce piersiowej. Zostaną zebrane dane kliniczne, chirurgiczne i pooperacyjne pacjentów. Dane zebrane ze wszystkich ośrodków zostaną poddane analizie statystycznej.

Wielkość próby: Zgodnie z danymi uzyskanymi z badania Cukurova Score zaobserwowano, że wskaźnik resekcji R0 po pierwotnym usunięciu masy wynosi 89%. Przy założeniu, że wartość AUC dla wyniku Cukurova w tej grupie wynosi 0,810, obliczono, że co najmniej 91 pacjentów wymaga poddania się pierwotnej operacji usunięcia objętości z 5% współczynnikiem błędów i 90% mocą. Ponadto, biorąc pod uwagę, że w tym badaniu odsetek pacjentów poddawanych pierwotnemu usuwaniu objętości wynosi 70%, zaplanowano włączenie łącznie co najmniej 130 pacjentów (w tym pacjentów, którzy poddawani są zabiegowi przerywanego).