Estudio de validación de la puntuación de Cukurova (CUKUROVA)

Objetivo: La mayoría de las pacientes con cáncer epitelial de ovario (70-80%) se presentan en estadios avanzados. El tratamiento primario para la enfermedad en estadio avanzado (estadio 3-4) consiste en cirugía citorreductora primaria seguida de quimioterapia adyuvante. La cirugía citorreductora tiene como objetivo eliminar todos los implantes tumorales visibles independientemente de la extensión de la enfermedad y lograr que no haya ningún tumor residual visible (citorreducción completa, R0) al final de la cirugía. En los casos en los que no se puede alcanzar R0 (debido a mal estado general y/o tumor extenso que no puede extirparse quirúrgicamente por completo), se considera la opción de quimioterapia neoadyuvante seguida de cirugía citorreductora interválica. La cirugía citorreductora primaria sigue siendo la opción preferida y se considera un indicador de calidad para los centros que realizan cirugías de cáncer de ovario en estadio avanzado. A pesar de los avances en cirugía, la decisión de realizar una cirugía de intervalo después de una cirugía primaria o quimioterapia neoadyuvante a menudo se basa en la experiencia del cirujano, los resultados de las imágenes y las preferencias clínicas. Se han publicado y aplicado varios métodos y puntuaciones para predecir qué pacientes son adecuados para la cirugía primaria.

La puntuación de Cukurova desarrollada en nuestra clínica conceptualiza la priorización de procedimientos quirúrgicos utilizando imágenes radiológicas y laparoscopia exploratoria diagnóstica para lograr una citorreducción completa en armonía con el estado clínico y funcional del paciente, en lugar de centrarse únicamente en la carga tumoral. La puntuación mostró altas tasas de éxito para la citorreducción completa y también fue útil en términos de predicción de morbilidad y mortalidad. Sin embargo, el estudio de la puntuación de Cukurova se realizó en un solo centro. Se espera que la validación de puntuaciones en centros con diferentes capacidades facilite su uso y aceptación generalizados. Por tanto, en este estudio, los investigadores planean realizar un estudio de validación de la puntuación en un total de 20 centros en Turquía, incluido nuestro centro. Este estudio tiene como objetivo evaluar la validez de la puntuación de Cukurova para predecir los resultados de la citorreducción primaria en pacientes con cáncer de ovario avanzado y así determinar la decisión de cirugía citorreductora primaria o quimioterapia neoadyuvante seguida de cirugía citorreductora de intervalo.

Método: Se obtendrán formularios de consentimiento informado de todos los participantes. En este estudio se incluirán pacientes mayores de 18 años con sospecha de cáncer de ovario epitelial primario en estadio III-IV. Se considerarán para el estudio los casos con sospecha de carcinomatosis peritoneal, hallazgos en estudios de imagen o confirmados histológicamente en cualquier momento. Los siguientes son los criterios de exclusión del estudio; 1- negarse a participar en el estudio, 2- casos de ovario benignos, 3- tumores de ovario limítrofes, 4- neoplasias malignas de ovario metastásicas, 5- neoplasias malignas de ovario no epiteliales, 6- cánceres de ovario epiteliales en estadio I-II y 7- estar bajo 18 años. Se preferirá la resonancia magnética (MRI) con contraste para las imágenes abdominales y la tomografía computarizada (TC) sin contraste para las imágenes torácicas. Se considerarán las imágenes realizadas menos de 3 semanas antes de la cirugía. Los pacientes que no puedan someterse a una resonancia magnética serán evaluados con tomografías computarizadas abdominopélvicas contrastadas. Se registrarán los hallazgos de las imágenes y se discutirán los procedimientos quirúrgicos necesarios para lograr R0 en función de estos hallazgos, con una puntuación asignada para cada procedimiento quirúrgico previsto. Estos hallazgos y los procedimientos quirúrgicos previstos se analizan a través de una junta de tumores multidisciplinaria que incluye al menos dos oncólogos ginecólogos. También se registrarán y calificarán la edad, el índice de masa corporal y las puntuaciones de rendimiento de los pacientes. La puntuación se realizará según los siguientes parámetros;

Cada uno de los 12 puntos:

• Puntuación ECOG ≥3
• Puntuación ASA ≥3
• Rechazo absoluto de estoma o transfusión de sangre.

Cada uno de 2 puntos:

• Índice de masa corporal ≥40 o <18
• Edad ≥75 años

Cada uno de los 12 puntos:

• Metástasis extraabdominales no resecables
• Metástasis hepáticas parenquimatosas múltiples no resecables
• Afectación del hilio hepático no resecable o ganglios hepatoduodenales o celíacos no reparables afectados por vasos
• Afectación difusa de la raíz del intestino delgado representada en el síndrome del capullo, intestino delgado inmóvil o firmemente retraído
• Afectación meso o confluente del intestino delgado o extensa que requiere resección y que podría provocar síndrome del intestino corto (<150 cm)

Cada uno de 6 puntos:

• gastrectomía total
• Malla que requiere resección diafragmática
• Implicación de la región ampular que requiere modificaciones de Whipple
• Lobectomía hepática
• Nefrectomía
• Cistectomía total
• Proctectomía

Cada uno de 2 puntos:

• Segmentectomía hepática (dos puntos por cada segmento)
• Varios procedimientos quirúrgicos hepáticos (>2 procedimientos, cubriendo >2 cm para cada uno, incluyendo metastasectomías, resecciones en cuña, escisiones glissonianas)
• Linfadenectomía suprarrenal(1)
• Esplenectomía con o sin pancreatectomía distal
• Resecciones y anastomosis intestinales, 2 puntos por cada anastomosis, incluida la anastomosis del intestino delgado (p. ej., resección anterior baja = 2, colectomía total = 2)
• Gastrectomía parcial o escisión gástrica de espesor total
• Extracción del diafragma o resecciones parciales primarias con sutura
• Anastomosis ureteral, 2 puntos por cada una, incluyendo neocistostomía unilateral y cistectomía parcial significativa.

• Cirugía torácica videoasistida (VATS)(2)

  1. Incluyendo ganglios linfáticos suprarrenales directos, hepatoduodenales, celíacos, cardiofrénicos, mediastínicos, escalenos o cervicales.
  2. Sólo en los casos en que se realice procedimiento quirúrgico; Los procedimientos de diagnóstico con o sin drenaje de derrame no se califican.

ASA, Sociedad Estadounidense de Anestesiólogos; ECOG, Grupo Cooperativo de Oncología del Este;

Para calcular la puntuación clínica-Cukurova; Los puntos de los parámetros existentes se suman y multiplican por la puntuación ECOG. En caso de ECOG 0, sólo se realiza el proceso de suma. Luego se realiza laparoscopia exploratoria diagnóstica ± VATS y se modifican los procedimientos quirúrgicos requeridos para lograr R0 de acuerdo con las evaluaciones radiológicas y laparoscópicas. Nuevamente, se califican los parámetros antes mencionados y ahora la puntuación de Cukurova se calcula de manera similar (los puntos de los parámetros existentes se suman y multiplican por la puntuación ECOG). Posteriormente, en los casos en los que la puntuación de Cukurova sea igual o inferior a 12, se realizará cirugía citorreductora primaria. La quimioterapia neoadyuvante será la opción en los casos con una puntuación de Cukurova superior a 12. Las evaluaciones laparoscópicas serán aprobadas por dos oncólogos ginecológicos y la decisión con respecto a la cirugía citorreductora primaria o la quimioterapia neoadyuvante se tomará con su acuerdo. Si la evaluación laparoscópica es inadecuada debido a adherencias tumorales extensas y/o una masa grande, la puntuación de Cukurova se calculará con una laparotomía exploratoria diagnóstica. La VATS se realizará en pacientes con derrame pleural y/o hallazgos radiológicos sospechosos en el tórax. Se recopilará información de seguimiento clínico, quirúrgico y posoperatorio de los pacientes. Los datos recopilados de todos los centros se analizarán estadísticamente.

Tamaño de la muestra: Según las cifras obtenidas del estudio Cukurova Score, se ha observado que la tasa de resección R0 después de la citorreducción primaria es del 89%. Suponiendo que el valor AUC para la puntuación de Cukurova en este grupo es 0,810, se ha calculado que al menos 91 pacientes deben someterse a una cirugía citorreductora primaria con una tasa de error del 5 % y una potencia del 90 %. Además, considerando que el porcentaje de pacientes sometidos a citorreducción primaria en este estudio es del 70%, se ha planificado incluir al menos 130 pacientes en total (incluidos los pacientes con citorreducción de intervalo).