Studio di convalida del punteggio Cukurova (CUKUROVA)

Obiettivo: La maggior parte delle pazienti con cancro epiteliale dell'ovaio (70-80%) si presenta in stadi avanzati. Il trattamento primario per la malattia in stadio avanzato (stadio 3-4) consiste nella chirurgia citoriduttiva primaria seguita da chemioterapia adiuvante. La chirurgia citoriduttiva mira a rimuovere tutti gli impianti tumorali visibili indipendentemente dall’entità della malattia e a non ottenere alcun tumore residuo visibile (citoriduzione completa, R0) alla fine dell’intervento. Nei casi in cui non è possibile raggiungere R0 (a causa di cattive condizioni generali e/o tumore esteso che non può essere completamente asportato chirurgicamente), viene presa in considerazione l'opzione della chemioterapia neoadiuvante seguita da chirurgia citoriduttiva d'intervallo. La chirurgia citoriduttiva primaria è ancora l’opzione preferita ed è considerata un indicatore di qualità per i centri che eseguono interventi chirurgici per cancro ovarico in stadio avanzato. Nonostante i progressi nel campo della chirurgia, la decisione per un intervento chirurgico d'intervallo dopo l'intervento chirurgico primario o la chemioterapia neoadiuvante si basa spesso sull'esperienza del chirurgo, sui risultati dell'imaging e sulle preferenze cliniche. Sono stati pubblicati e applicati vari metodi e punteggi per prevedere quali pazienti sono idonei alla chirurgia primaria.

Il punteggio Cukurova sviluppato nella nostra clinica concettualizza la priorità delle procedure chirurgiche utilizzando l'imaging radiologico e la laparoscopia diagnostica esplorativa per ottenere una citoriduzione completa in armonia con lo stato clinico e prestazionale del paziente, piuttosto che concentrarsi esclusivamente sul carico tumorale. Il punteggio ha mostrato tassi di successo elevati per la citoriduzione completa ed è stato utile anche in termini di previsione della morbilità e della mortalità. Tuttavia, lo studio sul punteggio Cukurova è stato condotto in un unico centro. Si prevede che la convalida dei punteggi in centri con diverse capacità ne faciliterà l'uso diffuso e l'accettazione. Pertanto, in questo studio, i ricercatori intendono condurre uno studio di validazione del punteggio in un totale di 20 centri in Turchia, compreso il nostro centro. Questo studio mira a valutare la validità del punteggio Cukurova nel predire gli esiti della citoriduzione primaria in pazienti con cancro ovarico avanzato e quindi determinare la decisione per la chirurgia citoriduttiva primaria o la chemioterapia neoadiuvante seguita da chirurgia citoriduttiva d'intervallo.

Metodo: i moduli di consenso informato saranno ottenuti da tutti i partecipanti. Saranno incluse in questo studio pazienti di età superiore a 18 anni sospettate di avere un cancro ovarico epiteliale primario allo stadio III-IV. Verranno presi in considerazione per lo studio i casi con sospetta carcinosi peritoneale riscontrata negli studi di imaging o confermati istologicamente in qualsiasi momento. I seguenti sono i criteri di esclusione dello studio; 1- rifiuto di partecipare allo studio, 2- casi ovarici benigni, 3- tumori ovarici borderline, 4- neoplasie ovariche metastatiche, 5- neoplasie ovariche non epiteliali, 6- tumori ovarici epiteliali di stadio I-II e 7- essere sotto 18 anni. La risonanza magnetica (MRI) con mezzo di contrasto sarà preferita per l'imaging addominale e la tomografia computerizzata (TC) senza contrasto sarà preferita per l'imaging toracico. Verranno prese in considerazione le immagini eseguite meno di 3 settimane prima dell'intervento chirurgico. I pazienti che non possono essere sottoposti a risonanza magnetica verranno valutati con scansioni TC addominopelviche con contrasto. Verranno registrati i risultati dell'imaging e le procedure chirurgiche necessarie per raggiungere R0 saranno discusse sulla base di questi risultati, con un punteggio assegnato per ciascuna procedura chirurgica prevista. Questi risultati e le procedure chirurgiche previste vengono discussi attraverso un comitato multidisciplinare sui tumori che comprende almeno due oncologi ginecologici. Verranno registrati e valutati anche l'età dei pazienti, l'indice di massa corporea e i punteggi delle prestazioni. Il punteggio verrà effettuato secondo i seguenti parametri;

Ciascuno dei 12 punti:

• Punteggio ECOG ≥3
• Punteggio ASA ≥ 3
• Rifiuto assoluto di stomia o trasfusione di sangue

Ciascuno dei 2 punti:

• Indice di massa corporea ≥40 o <18
• Età ≥75 anni

Ciascuno dei 12 punti:

• Metastasi extra-addominali non resecabili
• Metastasi epatiche parenchimali multiple non resecabili
• Coinvolgimento dell'ilo epatico non resecabile o linfonodi epatoduodenali o celiaci coinvolti in vasi non riparabili
• Coinvolgimento diffuso della radice dell'intestino tenue rappresentato nella sindrome del bozzolo, intestino tenue non mobile o saldamente retratto
• Coinvolgimento confluente o esteso dell'intestino tenue o del meso che richiede resezione che potrebbe portare alla sindrome dell'intestino corto (<150 cm)

Ciascuno dei 6 punti:

• Gastrectomia totale
• Rete che necessita di resezione diaframmatica
• Coinvolgimento della regione ampollare che richiede modifiche di Whipple
• Lobectomia epatica
• Nefrectomia
• Cistectomia totale
• Proctectomia

Ciascuno dei 2 punti:

• Segmentoctomia epatica (due punti per ciascun segmento)
• Varie procedure chirurgiche al fegato (>2 procedure, che coprono >2 cm per ciascuna, comprese metastasectomie, resezioni a cuneo, escissioni glissoniane)
• Linfoadenectomia soprarenale(1)
• Splenectomia con o senza pancreasectomia distale
• Resezioni intestinali e anastomosi, 2 punti per ciascuna anastomosi inclusa l'anastomosi dell'intestino tenue (p. es., resezione anteriore bassa=2, colectomia totale=2)
• Gastrectomia parziale o escissioni gastriche a tutto spessore
• Stripping del diaframma o resezioni parziali suturate primarie
• Anastomosi ureterali, 2 punti per ciascuna, inclusa neocistostomia unilaterale e cistectomia parziale significativa

• Chirurgia toracica videoassistita (VATS)(2)

  1. Compresi i linfonodi diretti soprarenali, epatoduodenali, celiaci, cardiofrenici, mediastinici, scaleni o cervicali.
  2. Solo nei casi in cui viene eseguita la procedura chirurgica; le procedure diagnostiche con o senza drenaggio del versamento non vengono valutate.

ASA, Società Americana degli Anestesisti; ECOG, Gruppo Oncologico Cooperativo Orientale.;

Per calcolare il punteggio della clinica-Cukurova; i punti dei parametri esistenti vengono sommati e moltiplicati per il punteggio ECOG. In caso di ECOG 0, viene eseguito solo il processo di somma. Quindi viene eseguita la laparoscopia diagnostica esplorativa ± VATS e le procedure chirurgiche necessarie per ottenere R0 vengono modificate in base alle valutazioni sia radiologiche che laparoscopiche. Ancora una volta, ai parametri sopra menzionati viene assegnato un punteggio e ora il punteggio Cukurova viene calcolato in modo simile (i punti dei parametri esistenti vengono sommati e moltiplicati per il punteggio ECOG). Successivamente, nei casi in cui il punteggio di Cukurova sia uguale o inferiore a 12, verrà eseguito un intervento chirurgico di debulking primario. La chemioterapia neoadiuvante sarà la scelta nei casi con punteggio di Cukurova superiore a 12. Le valutazioni laparoscopiche saranno approvate da due ginecologi oncologi e la decisione in merito all'intervento chirurgico di rimozione primaria o alla chemioterapia neoadiuvante sarà presa con il loro accordo. Se la valutazione laparoscopica è inadeguata a causa di estese aderenze tumorali e/o di una grande massa, il punteggio di Cukurova verrà calcolato con una laparotomia diagnostica esplorativa. La VATS verrà eseguita in pazienti con versamento pleurico e/o reperti radiologici sospetti nel torace. Verranno raccolte informazioni sul follow-up clinico, chirurgico e postoperatorio dei pazienti. I dati raccolti da tutti i centri saranno analizzati statisticamente.

Dimensione del campione: secondo i dati ottenuti dallo studio Cukurova Score, è stato osservato che il tasso di resezione R0 dopo il debulking primario è dell'89%. Supponendo che il valore AUC per il punteggio Cukurova in questo gruppo sia 0,810, è stato calcolato che almeno 91 pazienti necessitano di essere sottoposti a intervento chirurgico di debulking primario con un tasso di errore del 5% e una potenza del 90%. Inoltre, considerando che la percentuale di pazienti sottoposti a debulking primario in questo studio è del 70%, è stato pianificato di includere almeno 130 pazienti in totale (compresi i pazienti con debulking ad intervallo).