Ověřovací studie skóre Cukurova (CUKUROVA)

Cíl: Většina pacientek s epiteliálním karcinomem ovaria (70-80 %) je přítomna v pokročilých stadiích. Primární léčba pokročilého stadia (stadium 3-4) onemocnění spočívá v primární cytoredukční operaci následované adjuvantní chemoterapií. Cytoredukční operace má za cíl odstranit všechny viditelné nádorové implantáty bez ohledu na rozsah onemocnění a dosáhnout na konci operace bez viditelného reziduálního nádoru (kompletní cytoredukce, R0). V případech, kdy R0 nelze dosáhnout (kvůli špatnému celkovému stavu a/nebo rozsáhlému tumoru, který nelze zcela chirurgicky odstranit), je zvažována možnost neoadjuvantní chemoterapie s následnou intervalovou cytoredukční operací. Primární cytoredukční operace je stále preferovanou možností a je považována za indikátor kvality pro centra provádějící operace pokročilého stadia karcinomu vaječníků. Navzdory pokrokům v chirurgii je rozhodnutí o intervalové operaci po primární operaci nebo neoadjuvantní chemoterapii často založeno na zkušenostech chirurga, výsledcích zobrazení a preferencích kliniky. K předpovědi, kteří pacienti jsou vhodní pro primární operaci, byly publikovány a použity různé metody a skóre.

Cukurova skóre vyvinuté na naší klinice konceptualizuje upřednostňování chirurgických postupů využívajících radiologické zobrazování a diagnostickou explorační laparoskopii k dosažení úplné cytoredukce v souladu s klinickým a výkonnostním stavem pacienta, spíše než se zaměřovat pouze na nádorovou zátěž. Skóre ukázalo vysokou míru úspěšnosti kompletní cytoredukce a bylo také užitečné z hlediska predikce morbidity a mortality. Studie Cukurova skóre však byla provedena v jediném centru. Očekává se, že validace skóre ve střediscích s různými kapacitami usnadní jejich široké použití a přijetí. V této studii proto vyšetřovatelé plánují provést ověřovací studii skóre v celkem 20 centrech v Turecku, včetně našeho centra. Tato studie si klade za cíl zhodnotit validitu Cukurova skóre při predikci výsledků primární cytoredukce u pacientek s pokročilým karcinomem ovaria a tím určit rozhodnutí pro primární cytoredukční operaci nebo neoadjuvantní chemoterapii s následnou intervalovou cytoredukční operací.

Způsob: Od všech účastníků budou získány formuláře informovaného souhlasu. Do této studie budou zahrnuti pacienti starší 18 let s podezřením na primární stadium III-IV epiteliálního karcinomu vaječníků. Do studie budou zváženy případy s podezřením na nález peritoneální karcinomatózy v zobrazovacích studiích nebo histologicky potvrzené kdykoli. Níže jsou uvedena vylučovací kritéria studie; 1 – odmítnutí účasti ve studii, 2 – benigní případy vaječníků, 3 – hraniční nádory vaječníků, 4 – metastatické zhoubné nádory vaječníků, 5 – neepiteliální zhoubné nádory vaječníků, 6 – epiteliální nádory vaječníků stadia I-II a 7 – pod 18 let starý. Pro zobrazení břicha bude preferována kontrastní magnetická rezonance (MRI) a pro zobrazení hrudníku bude preferována bezkontrastní počítačová tomografie (CT). Bude zváženo zobrazení provedené méně než 3 týdny před operací. Pacienti, kteří nemohou podstoupit MRI, budou vyšetřeni pomocí kontrastního CT vyšetření břicha a pánve. Zobrazovací nálezy budou zaznamenány a na základě těchto nálezů budou diskutovány nezbytné chirurgické postupy k dosažení R0, přičemž každému předpokládanému chirurgickému výkonu bude přiděleno skóre. Tyto nálezy a očekávané chirurgické postupy jsou diskutovány prostřednictvím multidisciplinárního výboru pro nádory, který zahrnuje alespoň dva gynekologické onkology. Věk pacientů, index tělesné hmotnosti a výkonnostní skóre budou rovněž zaznamenány a ohodnoceny. Bodování bude provedeno podle následujících parametrů;

Každý z 12 bodů:

• ECOG skóre ≥3
• ASA skóre ≥3
• Absolutní stomie nebo krevní transfuze odmítnout

Každý ze 2 bodů:

• Index tělesné hmotnosti ≥40 nebo <18
• Věk ≥75 let

Každý z 12 bodů:

• Neresekabilní extraabdominální metastázy
• Neresekabilní mnohočetné metastázy v jaterních parenchymu
• Neresekovatelné postižení jaterního hilu nebo neopravitelné cévní postižení hepatoduodenálních nebo celiakálních uzlin
• Difuzní postižení kořene tenkého střeva reprezentované kokonovým syndromem, nepohyblivé nebo pevně zatažené tenké střevo
• Splývající nebo rozsáhlé postižení tenkého střeva nebo meso vyžadující resekci, která by mohla vést k syndromu krátkého střeva (<150 cm)

Každý ze 6 bodů:

• Celková gastrektomie
• Síťka vyžadující resekci bránice
• Postižení ampulární oblasti vyžadující úpravy Whipple
• Lobektomie jater
• Nefrektomie
• Totální cystektomie
• Protektomie

Každý ze 2 bodů:

• Segmentektomie jater (dva body za každý segment)
• Různé chirurgické zákroky na játrech (>2 zákroky, pokrývající >2 cm na každý z nich, včetně metastasektomií, klínových resekcí, Glissonových excizí)
• Suprarenální lymfadenektomie(1)
• Splenektomie s distální pankreatektomií nebo bez ní
• Střevní resekce a anastomózy, 2 body za každou anastomózu včetně anastomózy tenkého střeva (např. nízká přední resekce=2, totální kolektomie=2)
• Částečná gastrektomie nebo excize žaludku v plné tloušťce
• Stripování bránice nebo primární suturované parciální resekce
• Ureterální anastomóza, 2 body za každou, včetně jednostranné neocystostomie a významné parciální cystektomie

• Videoasistovaná hrudní chirurgie (VATS)(2)

  1. Včetně přímých suprarenálních, hepatoduodenálních, celiakálních, kardiofrenních, mediastinálních, skalenových nebo cervikálních lymfatických uzlin.
  2. Pouze v případech, kdy se provádí chirurgický zákrok; diagnostické postupy s nebo bez drenáže výpotku nejsou bodovány.

ASA, Americká společnost anesteziologů; ECOG, Eastern Cooperative Oncology Group.;

Pro výpočet klinického-Cukurova skóre; body existujících parametrů se sečtou a vynásobí skóre ECOG. V případě ECOG 0 se provede pouze proces sčítání. Poté je provedena diagnostická explorativní laparoskopie ± VATS a požadované chirurgické postupy k dosažení R0 jsou upraveny podle radiologického i laparoskopického hodnocení. Opět se bodují výše uvedené parametry a nyní se obdobným způsobem vypočítává skóre Cukurova (body stávajících parametrů se sečtou a vynásobí skóre ECOG). Následně v případech, kdy je Cukurova skóre rovné nebo menší než 12, bude provedena primární debulking chirurgie. Neoadjuvantní chemoterapie bude volbou v případech s Cukurovou skóre vyšším než 12. Laparoskopická vyšetření budou schvalována dvěma gynekologickými onkology a rozhodnutí o primární debulkingové operaci nebo neoadjuvantní chemoterapii bude učiněno po jejich dohodě. Pokud je laparoskopické hodnocení nedostatečné kvůli rozsáhlým nádorovým adhezím a/nebo velké mase, vypočítá se Cukurova skóre pomocí diagnostické explorativní laparotomie. VATS bude provedena u pacientů s pleurálním výpotkem a/nebo podezřelým radiologickým nálezem v hrudníku. Budou shromažďovány klinické, chirurgické a pooperační informace o sledování pacientů. Data shromážděná ze všech center budou statisticky analyzována.

Velikost vzorku: Podle údajů získaných ze studie Cukurova Score bylo pozorováno, že míra resekce R0 po primární debulkingu je 89 %. Za předpokladu, že hodnota AUC pro skóre Cukurova v této skupině je 0,810, bylo vypočteno, že alespoň 91 pacientů potřebuje podstoupit primární operaci odstranění objemu s 5% chybovostí a 90% silou. Kromě toho, uvážíme-li, že procento pacientů podstupujících primární debulking v této studii je 70 %, bylo plánováno zahrnout celkem alespoň 130 pacientů (včetně pacientů s intervalovým debulkingem).