Debut av sensoriskt block efter Thoracic ESP Block

Bröstcancer är den vanligaste cancerpatologin hos kvinnor och står för 30 % av all cancerpatologi hos kvinnor i Italien. Behandlingen beror på stadiet vid diagnosen och histotypen, men det kirurgiska tillvägagångssättet förblir hörnstenen i behandling med radikala avsikter.

Att säkerställa adekvat analgesi under bröstoperationer kan vara svårt på grund av operationens omfattande karaktär och den komplexa innerveringen av bröstet.

Bröstet är ett subkutant organ som tar emot innervation från de främre och laterala kutana grenarna av de interkostala nerverna T2 till T5 (med varierande bidrag från T1, T6 och T7) och de supraklavikulära nerverna från plexus cervikal (C3-C5). De främre kutana grenarna av de interkostala nerverna T2 till T5 korsar bröstmuskeln nära bröstbenet för att innervera bröstets mediala kvadranter. De supraklavikulära nerverna korsar nyckelbenet och innerverar huden under nyckelbenet och en del av bröstets övre pol. De laterala hudgrenarna av de interkostala nerverna från T2 till T5 delar sig vidare i främre och bakre delar, som perforerar serratusmuskeln. De främre delarna ger innervation till bröstets laterala kvadranter. De bakre delarna penetrerar den subkutana vävnaden för att innervera den laterala bröstväggen. Den laterala kutana grenen av T2 ger upphov till nerven intercostobrachial, som innerverar axillen och den mediala överarmen. Den första interkostala nerven ger sällan ifrån sig en lateral kutan gren. De laterala och främre grenarna av de olika interkostala nerverna kommunicerar ofta med varandra längs deras förlopp, vilket ger ett mycket varierande mönster av innervation som inte fäster vid den stela dermatomera segmenteringen.

Adekvat smärtkontroll under och efter bröstkirurgi förbättrar funktionell återhämtning och hjälper till att förhindra utvecklingen av kronisk postoperativ smärta.

Flera neuroaxiala och regionala anestesitekniker har föreslagits och studerats för perioperativ smärtkontroll.

Det paravertebrala blocket (PVB) anses vara guldstandarden; det är dock en komplex teknik på grund av dess anatomiska närhet till lungsäcken och det centrala neuroaxiella systemet och belastas därför av komplikationer såsom pneumothorax och intratekal lokalbedövning.

Erector spinae plane block (ESPB) är ett giltigt alternativ till PVB med egenskaper för större säkerhet och enklare att utföra men med liknande effektivitet.

Den består av en ultraljudsstyrd injektion av lokalbedövningsmedel (LA) i det virtuella fascialplanet mellan spetsarna på de kottransversella processerna och musklerna i erector spinae.

Beroende på vald kotnivå är den indicerad för (uni- eller bilateral) analgesi av thoraco-bukväggen i olika kliniska sammanhang: thoraxkirurgi, bröstkirurgi, revbensfrakturer, kronisk neuropatisk smärta, bukkirurgi, urologisk och gynekologisk kirurgi , men även bäcken- och knäoperationer.

Patienten uppmanas att inta sittande ställning; Vitalparametrar övervakas och en grundlig huddesinfektion utförs. Den högfrekventa linjära sonden (5-15 Hz), täckt med en steril mantel, placeras i sagittal paramedian orientering, ungefär 2 cm lateralt om den ryggradsliga processen i den fjärde bröstkotan. Den skjuts horisontellt tills spetsen av den tvärgående processen identifieras och ytligt de tre muskelskikten (från ytan till djupet): trapeziusmuskeln, stor romboidmuskel och ryggradens erektormuskler. En 20-gauge, 50 mm lång nål sätts in i plan tills den når den tvärgående processen, och håller alltid strukturerna under ultraljudsseende.

Efter att ha bekräftat den korrekta positionen av nålspetsen med administrering av 0,5-1 ml steril koksaltlösning, injiceras 20-30 ml lokalbedövningsmedel för att utföra blockeringen. LA sprider sig inom detta virtuella plan, upp till 3-6 vertebrala nivåer i både kranial och kaudal riktning; den mediolaterala förlängningen är vanligtvis begränsad till gränserna för den spinal erektormuskeln, givet genom dess fäste till costal vinkeln och thoracolumbar fascia.

Framgången för ESPB beror huvudsakligen på en "paravertebral by proxy"-mekanism, det vill säga diffusionen av lokalbedövningen i det paravertebrala utrymmet, genom de överlägsna costo-transversella ligamenten eller genom costo-transversella foramen. I det paravertebrala utrymmet når LA och väter spinalnervens rötter, vilket bestämmer effekten av ESPB.

Det är dock inte känt hur lång tid det tar för detta att inträffa, det vill säga början av blockaden och hur länge narkosmedlet fortsätter att spridas i det paravertebrala utrymmet vilket tillåter en ökning av de drabbade dermatomererna är för närvarande okänt i litteraturen. Att känna till denna tidsram kan vara användbart och användbart för att bedöma den minsta tid som krävs för att säkerställa adekvat analgesi efter att tekniken har utförts.

Syftet med studien är att bedöma omfattningen av sensoriska förändringar, beskrivna genom förändrad köldkänslighet, efter ESPB i nivå med bröstkorgshuden allteftersom tiden går. Början av sensoriska förändringar och omfattningen av anestesi på bröstkorgsdermatomererna representerar indirekt den tid som krävs för LA att nå främre det paravertebrala utrymmet och blöta nervrötterna i ryggraden.

Studiepopulationen är patienter som genomgår enkel kvadrantektomi och partiell resektion med eller utan lymfnodresektion, i operationssalarna på Santa Maria Goretti-sjukhuset i Latina. Varje patient kommer att registreras efter verifiering av inkluderings-/exkluderingskrav och insamling av skriftligt informerat samtycke.

Inklusionskriterier är

• Ålder ≥ 18 år.
• ASA-poäng I-II-III.
• Schema för bröstoperation
• Schema för ESPB
• Samtycke till studiens uteslutningskriterier
• Allergi mot lokalanestetika
• Kardiopatier, nefropatier, hepatopatier, centrala eller perifera neuropatier okompenserade
• Infektion på injektionsstället
• Osamarbetsvillig patient
• BMI < 20, > 40
• Svårigheter att visualisera målstrukturer eller LA-spridningen (fel i tekniken)
• Graviditetsstatus

Studien har utformats som prospektiv, singelcenter, observation. Den perioperativa datainsamlingen börjar när patienten kommer till operationssalen och slutar vid slutet av operationen.

Studien avslutas efter ett år eller när den planerade urvalsstorleken uppnås. Eftersom detta är en prospektiv observationsstudie av explorativ karaktär, det finns inga tidigare fallhistorier och inte innebär någon ytterligare risk för patienterna, finns det inget behov av en a priori-beräkning av urvalsstorlek. En a priori provstorlek på 30 patienter fastställdes därför.

Patienter som är kandidater för bröstkirurgi kommer att genomgå en standardanestesiologisk utvärdering under vilken deras behörighet för studien kommer att bedömas.

Enligt det standardiserade förfarandet kommer alla patienter att informeras om den planerade anestesitekniken och kommer att tillfrågas om informerat samtycke till anestesi, och påpekar de relaterade anestesiriskerna. Patienterna kommer sedan att tillfrågas om de vill delta i studien. Om så är fallet kommer de att få samtyckesformuläret för studien, tillsammans med en fullständig förklaring. Om ja, kommer narkosläkaren att be dem att underteckna formuläret för informerat samtycke för studien. Data som samlats in före operationen är: ålder, kön, vikt, längd, BMI, ASA-poäng, komorbiditeter, operationshistoria.

På operationsdagen, vid ankomst till operationssalen, kommer patienten att övervakas med elektrokardiogram, saturimetri, icke-invasivt tryck. Ledningen kommer att följa den standard som för närvarande tillämpas i operationssalen, inga ändringar kommer att göras för följande studie.

Vi beskriver kort den vanliga vården av patienten: Efter premedicinering med Midazolam 1-2 mg kommer ESPB att utföras med steril us-guidad teknik. Blockeringen kommer att utföras på T4-nivån, monolateralt, med 30 ml volym 0,5 % ropivakain. En timer kommer att startas för att markera tiden för efterföljande utvärderingar. Vid 1,3,5 och efter var 5:e minut efter blockeringen fram till 40 minuter eller tills generell anestesi induceras, kommer bröstkorgens köldkänslighet att undersökas. Hudområden där patienten inte kommer att uppfatta känslan av kyla, d.v.s. bedövade huddermatomerer, kommer att rapporteras på en schematisk mall som bifogas varje patients datainsamlingsblad.

Deltagande i studien kommer inte att leda till förändringar i klinisk praxis och alla insatser kommer att följa vanlig vård. Procedurerna kommer att utföras under balanserad generell anestesi eller intravenös anestesi enligt den behandlande narkosläkarens gottfinnande.

Denna studie förändrar inte vanliga anestesiprocedurer. Därför kommer deltagande i denna studie inte att medföra någon ytterligare risk för patienter och det finns inga direkta fördelar förknippade med det.