Início do bloqueio sensorial após bloqueio ESP torácico

O cancro da mama é a patologia oncológica mais frequente nas mulheres, representando 30% de todas as patologias oncológicas nas mulheres em Itália. O tratamento depende do estágio do diagnóstico e do histótipo, mas a abordagem cirúrgica continua sendo a pedra angular do tratamento com intenção radical.

Garantir analgesia adequada durante a cirurgia mamária pode ser difícil devido à natureza extensa da cirurgia e à complexa inervação da mama.

A mama é um órgão subcutâneo que recebe inervação dos ramos cutâneos anterior e lateral dos nervos intercostais T2 a T5 (com contribuições variadas de T1, T6 e T7) e dos nervos supraclaviculares do plexo cervical (C3-C5). Os ramos cutâneos anteriores dos nervos intercostais T2 a T5 cruzam o músculo peitoral maior próximo ao esterno para inervar os quadrantes mediais da mama. Os nervos supraclaviculares cruzam a clavícula e inervam a pele abaixo da clavícula e parte do pólo superior da mama. Os ramos cutâneos laterais dos nervos intercostais de T2 a T5 dividem-se ainda em divisões anteriores e posteriores, que perfuram o músculo serrátil. As divisões anteriores fornecem inervação aos quadrantes laterais da mama. As divisões posteriores penetram no tecido subcutâneo para inervar a parede torácica lateral. O ramo cutâneo lateral de T2 dá origem ao nervo intercostobraquial, que inerva a axila e o braço medial. O primeiro nervo intercostal raramente emite um ramo cutâneo lateral. Os ramos lateral e anterior dos diferentes nervos intercostais frequentemente comunicam-se entre si ao longo de seu trajeto, produzindo um padrão de inervação altamente variável que não adere à rígida segmentação dermatomérica.

O controle adequado da dor durante e após a cirurgia de mama melhora a recuperação funcional e ajuda a prevenir o desenvolvimento de dor crônica pós-operatória.

Diversas técnicas de anestesia neuroaxial e regional foram propostas e estudadas para controle da dor perioperatória.

O bloqueio paravertebral (BVP) é considerado padrão-ouro; no entanto, é uma técnica complexa devido à sua proximidade anatômica com a pleura e o sistema neuroaxial central e, portanto, é sobrecarregada por complicações como pneumotórax e disseminação intratecal de anestésico local.

O bloqueio do plano eretor da espinha (ESPB) é uma alternativa válida ao PVB com características de maior segurança e facilidade de execução, mas com eficácia semelhante.

Consiste em uma injeção de anestésico local (AL) guiada por ultrassom no plano fascial virtual entre as pontas dos processos transversos vertebrais e os músculos eretores da espinha.

Dependendo do nível vertebral escolhido, está indicado para a analgesia (uni ou bilateral) da parede toraco-abdominal em vários contextos clínicos: cirurgia torácica, cirurgia mamária, fracturas de costelas, dor neuropática crónica, cirurgia abdominal, cirurgia urológica e ginecológica , mas também cirurgia pélvica e de joelho.

Solicita-se ao paciente que assuma a posição sentada; parâmetros vitais são monitorados e uma desinfecção completa da pele é realizada. A sonda linear de alta frequência (5-15 Hz), coberta por bainha estéril, é colocada em orientação sagital paramediana, aproximadamente 2 cm lateral ao processo espinhoso da quarta vértebra torácica. Ele é deslizado horizontalmente até que a ponta do processo transverso seja identificada e superficialmente a ele as três camadas musculares (da superfície à profundidade): músculo trapézio, músculo grande rombóide e músculos eretores da coluna. Uma agulha calibre 20, 50 mm de comprimento é inserida planamente até atingir o processo transverso, sempre mantendo as estruturas sob visão ultrassonográfica.

Após confirmar o correto posicionamento da ponta da agulha com a administração de 0,5-1 ml de solução salina estéril, são injetados 20-30 ml de anestésico local para realizar o bloqueio. O AL se espalha dentro deste plano virtual, até 3-6 níveis vertebrais nas direções cranial e caudal; a extensão mediolateral geralmente fica confinada aos limites do músculo eretor espinhal, dada por sua fixação ao ângulo costal e à fáscia toracolombar.

O sucesso do ESPB depende principalmente de um mecanismo 'paravertebral por procuração', ou seja, a difusão do anestésico local no espaço paravertebral, através dos ligamentos costotransversos superiores ou através do forame costotransverso. No espaço paravertebral o AL atinge e umedece as raízes nervosas espinhais, determinando o efeito do ESPB.

Porém, não se sabe quanto tempo leva para que isso ocorra, ou seja, o início do bloqueio e por quanto tempo o anestésico continua a se espalhar no espaço paravertebral permitindo o aumento dos dermámeros afetados é atualmente desconhecido na literatura. Conhecer esse prazo pode ser útil e útil para avaliar o tempo mínimo necessário para garantir o início adequado da analgesia após a realização da técnica.

O objetivo do estudo é avaliar a extensão das alterações sensoriais, descritas por meio da alteração da sensibilidade ao frio, após ESPB ao nível da pele torácica com o passar do tempo. O início das alterações sensoriais e a extensão da anestesia nos dermámeros torácicos representam indiretamente o tempo necessário para o AL atingir anteriormente o espaço paravertebral e molhar as raízes nervosas espinhais.

A população do estudo são pacientes submetidos à quadrantectomia simples e ressecção parcial com ou sem ressecção de linfonodos, nas salas de cirurgia do Hospital Santa Maria Goretti em Latina. Cada paciente será inscrito após verificação dos requisitos de inclusão/exclusão e coleta de consentimento informado por escrito.

Os critérios de inclusão são

• Idade ≥ 18 anos.
• Pontuação ASA I-II-III.
• Cronograma de cirurgia de mama
• Horário do ESPB
• Consentimento para o estudo Critérios de exclusão
• Alergia a anestésicos locais
• Cardiopatias, nefropatias, hepatopatias, neuropatias centrais ou periféricas não compensadas
• Infecção no local da injeção
• Paciente não cooperativo
• IMC < 20, > 40
• Dificuldade em visualizar estruturas-alvo ou propagação do AL (falha da técnica)
• Estado de gravidez

O estudo foi concebido como prospectivo, unicêntrico e observacional. A coleta de dados perioperatórios começará na chegada do paciente à sala de cirurgia e terminará na conclusão da cirurgia.

O estudo terminará após um ano ou quando o tamanho da amostra planejado for atingido. Por se tratar de um estudo observacional prospectivo de natureza exploratória, não há histórias de casos anteriores e não envolve risco adicional para os pacientes, não há necessidade de cálculo a priori do tamanho da amostra. Portanto, foi estabelecido um tamanho de amostra a priori de 30 pacientes.

Pacientes candidatas à cirurgia de mama serão submetidas a uma avaliação anestesiológica padrão durante a qual será avaliada sua elegibilidade para o estudo.

De acordo com o procedimento padronizado, todos os pacientes serão informados sobre a técnica de anestesia planejada e serão solicitados consentimento informado para a anestesia, apontando os riscos anestésicos relacionados. Os pacientes serão então questionados se desejam participar do estudo. Em caso afirmativo, será entregue o termo de consentimento para o estudo, acompanhado de explicação completa. Se sim, o anestesista solicitará que assinem o termo de consentimento livre e esclarecido para o estudo. Os dados coletados antes da cirurgia são: idade, sexo, peso, altura, IMC, escore ASA, comorbidades, histórico de cirurgia.

No dia da cirurgia, ao chegar ao centro cirúrgico, o paciente será monitorado com eletrocardiograma, saturimetria, pressão não invasiva. A gestão seguirá o padrão atualmente aplicado na sala cirúrgica, nenhuma alteração será feita para o estudo seguinte.

Descrevemos resumidamente os cuidados habituais do paciente: Após pré-medicação com Midazolam 1-2 mg, ESPB será realizado com técnica estéril guiada por nós. O bloqueio será realizado no nível T4, monolateralmente, com volume de 30ml de Ropivacaína a 0,5%. Um cronômetro será acionado para marcar o tempo das avaliações subsequentes. Aos 1,3,5 e a cada 5 minutos após o bloqueio até 40 minutos ou até que a anestesia geral seja induzida, a sensibilidade ao frio do tórax será explorada. As áreas da pele onde o paciente não perceberá a sensação de frio, ou seja, dermámeros da pele anestesiados, serão relatadas em um modelo esquemático anexado à ficha de coleta de dados de cada paciente.

A participação no estudo não acarretará mudanças na prática clínica e todas as intervenções seguirão os cuidados habituais. Os procedimentos serão realizados sob anestesia geral balanceada ou anestesia intravenosa, a critério do anestesista responsável.

Este estudo não altera os procedimentos anestésicos comumente usados. Portanto, a participação neste estudo não acarretará nenhum risco adicional para os pacientes e não há nenhum benefício direto associado a ela.