Początek bloku czucia po bloku ESP w klatce piersiowej

Rak piersi jest najczęstszą patologią nowotworową u kobiet i stanowi 30% wszystkich patologii nowotworowych u kobiet we Włoszech. Leczenie zależy od etapu diagnozy i histotypu, ale podejście chirurgiczne pozostaje podstawą leczenia radykalnego.

Zapewnienie odpowiedniej analgezji podczas operacji piersi może być trudne ze względu na rozległy charakter operacji i złożone unerwienie piersi.

Pierś jest narządem podskórnym unerwionym przez przednie i boczne gałęzie skórne nerwów międzyżebrowych T2 do T5 (z różnym udziałem T1, T6 i T7) oraz nerwy nadobojczykowe ze splotu szyjnego (C3-C5). Przednie gałęzie skórne nerwów międzyżebrowych T2 do T5 przecinają mięsień piersiowy większy w pobliżu mostka, unerwiając przyśrodkowe ćwiartki piersi. Nerwy nadobojczykowe przechodzą przez obojczyk i unerwiają skórę poniżej obojczyka oraz część górnego bieguna piersi. Boczne gałęzie skórne nerwów międzyżebrowych od T2 do T5 dzielą się dalej na gałęzie przednią i tylną, które przebijają mięsień zębaty. Przednie podziały zapewniają unerwienie bocznych ćwiartek piersi. Tylne podziały penetrują tkankę podskórną, unerwiając boczną ścianę klatki piersiowej. Z bocznej gałęzi skórnej T2 odchodzi nerw międzyżebrowo-ramienny, który unerwia pachę i przyśrodkową część ramienia. Nerw międzyżebrowy pierwszy rzadko oddaje boczną gałąź skórną. Boczne i przednie gałęzie różnych nerwów międzyżebrowych często komunikują się ze sobą na swoim przebiegu, tworząc bardzo zmienny wzór unerwienia, który nie przylega do sztywnej segmentacji dermatomerycznej.

Odpowiednia kontrola bólu podczas i po operacji piersi poprawia powrót funkcjonalny i pomaga zapobiegać rozwojowi przewlekłego bólu pooperacyjnego.

Zaproponowano i zbadano kilka technik znieczulenia neuroosiowego i regionalnego w celu kontroli bólu okołooperacyjnego.

Blok przykręgowy (PVB) uważany jest za złoty standard; jest to jednak technika złożona ze względu na jej anatomiczną bliskość do opłucnej i centralnego układu neuroosiowego, w związku z czym jest obarczona powikłaniami, takimi jak odma opłucnowa i dooponowe podanie środka znieczulającego.

Blokada prostownika kręgosłupa (ESPB) jest ważną alternatywą dla PVB, charakteryzującą się większym bezpieczeństwem i łatwością wykonania, ale o podobnej skuteczności.

Polega na wstrzyknięciu pod kontrolą ultradźwięków środka znieczulającego miejscowo (LA) do wirtualnej płaszczyzny powięziowej pomiędzy końcami wyrostków poprzecznych kręgów a mięśniami prostownikami kręgosłupa.

W zależności od wybranego poziomu kręgów jest wskazany do (jedno- lub obustronnej) analgezji ściany piersiowo-brzusznej w różnych kontekstach klinicznych: chirurgia klatki piersiowej, chirurgia piersi, złamania żeber, przewlekły ból neuropatyczny, chirurgia jamy brzusznej, chirurgia urologiczna i ginekologiczna ale także operacje miednicy i kolana.

Pacjent proszony jest o przyjęcie pozycji siedzącej; Monitorowane są parametry życiowe i przeprowadzana jest dokładna dezynfekcja skóry. Sonda liniowa wysokiej częstotliwości (5-15 Hz), pokryta sterylną osłoną, jest umieszczana w orientacji strzałkowej, około 2 cm bocznie od wyrostka kolczystego czwartego kręgu piersiowego. Przesuwa się go poziomo, aż do zidentyfikowania wierzchołka wyrostka poprzecznego i powierzchniowo do niego trzech warstw mięśni (od powierzchni do głębokości): mięśnia czworobocznego, mięśnia romboidalnego wielkiego i mięśnia prostownika kręgosłupa. Igłę o rozmiarze 20 G i długości 50 mm wprowadza się płasko, aż do wyrostka poprzecznego, zawsze utrzymując struktury pod kontrolą ultrasonograficzną.

Po potwierdzeniu prawidłowego położenia końcówki igły poprzez podanie 0,5-1 ml jałowego roztworu soli fizjologicznej wstrzykuje się 20-30 ml środka znieczulającego miejscowo w celu wykonania blokady. LA rozprzestrzenia się w tej wirtualnej płaszczyźnie, do 3-6 poziomów kręgów, zarówno w kierunku czaszkowym, jak i ogonowym; rozciągnięcie środkowo-boczne jest zwykle ograniczone do granic mięśnia prostownika kręgosłupa, ze względu na jego przyczepienie do kąta żebrowego i powięzi piersiowo-lędźwiowej.

Powodzenie ESPB zależy głównie od mechanizmu „paravertebral by proxy”, tj. dyfuzji środka znieczulającego miejscowo do przestrzeni przykręgowej, przez więzadło żebrowo-poprzeczne górne lub przez otwór żebrowo-poprzeczny. W przestrzeni przykręgowej LA dociera do korzeni nerwowych kręgosłupa i zwilża je, determinując działanie ESPB.

Nie wiadomo jednak, ile czasu potrzeba, aby to nastąpiło, tj. obecnie w literaturze nie wiadomo, kiedy nastąpi blokada i jak długo środek znieczulający nadal rozprzestrzenia się w przestrzeni przykręgowej, umożliwiając zwiększenie liczby dotkniętych dermatomerów. Znajomość tego przedziału czasowego może być przydatna i pomocna w ocenie minimalnego czasu wymaganego do zapewnienia odpowiedniego początku działania przeciwbólowego po wykonaniu danej techniki.

Celem pracy jest ocena zakresu zmian czucia, opisywanych poprzez zmianę wrażliwości na zimno, po ESPB na poziomie skóry klatki piersiowej w miarę upływu czasu. Początek zmian czucia i stopień znieczulenia dermatomerów klatki piersiowej pośrednio odzwierciedlają czas potrzebny LA na dotarcie do przodu przestrzeni przykręgowej i zwilżenie korzeni nerwów rdzeniowych.

Badaną populację stanowią pacjenci poddawani prostej kwadrantektomii i częściowej resekcji z resekcją węzłów chłonnych lub bez, na salach operacyjnych szpitala Santa Maria Goretti w Latinie. Każdy pacjent zostanie zapisany po weryfikacji wymagań włączenia/wyłączenia i uzyskaniu pisemnej świadomej zgody.

Kryteriami włączenia są

• Wiek ≥ 18 lat.
• Wynik ASA I-II-III.
• Harmonogram operacji piersi
• Harmonogram ESPB
• Zgoda na badanie Kryteria wykluczenia
• Alergia na miejscowe środki znieczulające
• Kardiopatie, nefropatie, hepatopatie, neuropatie ośrodkowe lub obwodowe nieskompensowane
• Zakażenie w miejscu wstrzyknięcia
• Pacjent niewspółpracujący
• BMI < 20, > 40
• Trudności w wizualizacji docelowych struktur lub rozprzestrzeniania się LA (niepowodzenie techniki)
• Stan ciąży

Badanie zaprojektowano jako prospektywne, jednoośrodkowe, obserwacyjne. Zbieranie danych okołooperacyjnych rozpoczyna się po przybyciu pacjenta na salę operacyjną i kończy po zakończeniu operacji.

Badanie zakończy się po roku lub po osiągnięciu planowanej liczebności próby. Ponieważ jest to prospektywne badanie obserwacyjne o charakterze eksploracyjnym, nie ma wcześniejszych historii przypadków i nie wiąże się ono z dodatkowym ryzykiem dla pacjentów, nie ma potrzeby obliczania a priori wielkości próby. Ustalono zatem a priori wielkość próby wynoszącą 30 pacjentów.

Pacjentki kwalifikujące się do operacji piersi zostaną poddane standardowej ocenie anestezjologicznej, podczas której zostanie oceniona ich kwalifikacja do badania.

Zgodnie ze standardową procedurą wszyscy pacjenci zostaną poinformowani o planowanej technice znieczulenia i poproszeni o świadomą zgodę na znieczulenie, ze wskazaniem zagrożeń związanych ze znieczuleniem. Następnie pacjenci zostaną zapytani, czy chcą wziąć udział w badaniu. Jeżeli tak, otrzymają formularz zgody na badanie wraz z pełnym wyjaśnieniem. Jeżeli tak, anestezjolog poprosi o podpisanie formularza świadomej zgody na badanie. Dane zbierane przed operacją to: wiek, płeć, masa ciała, wzrost, BMI, wynik ASA, choroby współistniejące, historia operacji.

W dniu operacji, po przybyciu na salę operacyjną, pacjent będzie monitorowany elektrokardiogramem, saturometrią, nieinwazyjnym ciśnieniem. Kierownictwo będzie postępować zgodnie ze standardem aktualnie obowiązującym na sali operacyjnej, w kolejnym badaniu nie zostaną wprowadzone żadne zmiany.

Krótko opisujemy zwyczajową opiekę nad pacjentem: Po premedykacji Midazolamem 1-2 mg zostanie wykonane ESPB sterylną techniką pod kontrolą nas. Blokada zostanie wykonana na poziomie T4, jednostronnie, objętością 30ml 0,5% ropiwakainy. Uruchomiony zostanie licznik czasu, który będzie wyznaczał czas kolejnych ocen. Po 1, 3, 5 i co 5 minut po bloku, aż do 40 minut lub do momentu wprowadzenia znieczulenia ogólnego, badana będzie wrażliwość klatki piersiowej na zimno. Obszary skóry, w których pacjent nie będzie odczuwał zimna, tj. znieczulone dermatomery skóry, zostaną opisane na schematycznym szablonie dołączonym do arkusza gromadzenia danych każdego pacjenta.

Udział w badaniu nie spowoduje zmian w praktyce klinicznej, a wszystkie interwencje będą prowadzone zgodnie ze standardową opieką. Zabiegi będą wykonywane w zrównoważonym znieczuleniu ogólnym lub dożylnym, według uznania prowadzącego anestezjologa.

Niniejsze badanie nie zmienia powszechnie stosowanych procedur znieczulających. Dlatego udział w tym badaniu nie wiąże się z żadnym dodatkowym ryzykiem dla pacjentów i nie wiąże się z żadnymi bezpośrednimi korzyściami.