Szenzoros blokk megjelenése a mellkasi ESP blokk után

Az emlőrák a leggyakoribb rákos megbetegedés a nők körében, Olaszországban az összes rákos megbetegedés 30%-át teszi ki. A kezelés a diagnózis stádiumától és a hisztotípustól függ, de a sebészi megközelítés továbbra is a radikális szándékú kezelés sarokköve.

Az emlőműtét során a megfelelő fájdalomcsillapítás biztosítása nehézkes lehet a műtét kiterjedtsége és az emlő komplex beidegzése miatt.

Az emlő egy szubkután szerv, amely beidegzést kap a bordaközi idegek elülső és oldalsó ágaitól a T2-től T5-ig (a T1, T6 és T7 különböző hozzájárulásaival), valamint a nyaki plexus supraclavicularis idegeitől (C3-C5). A bordaközi idegek T2-T5 elülső bőrágai a szegycsont közelében keresztezik a nagy mellizomot, hogy beidegzzék a mell mediális kvadránsait. A supraclavicularis idegek áthaladnak a kulcscsonton, és beidegzik a kulcscsont alatti bőrt és a mell felső pólusának egy részét. A bordaközi idegek oldalsó bőrágai a T2-től a T5-ig tovább osztódnak elülső és hátsó részekre, amelyek a serratus izmot perforálják. Az elülső részlegek beidegzést biztosítanak a mell oldalsó kvadránsai számára. A hátsó részlegek behatolnak a bőr alatti szövetbe, és beidegzik az oldalsó mellkasfalat. A T2 oldalsó bőrága létrehozza az intercostobrachialis ideget, amely beidegzi a hónaljat és a mediális felkart. Az első bordaközi ideg ritkán ad le oldalsó bőrágat. A különböző bordaközi idegek oldalsó és elülső ágai gyakran kommunikálnak egymással a lefutásuk során, és rendkívül változó beidegzési mintát hoznak létre, amely nem tapad a merev dermatomer szegmentációhoz.

Az emlőműtét alatti és utáni megfelelő fájdalomcsillapítás javítja a funkcionális helyreállítást és segít megelőzni a krónikus posztoperatív fájdalmak kialakulását.

Számos neuroaxiális és regionális érzéstelenítési technikát javasoltak és tanulmányoztak perioperatív fájdalomcsillapításra.

A paravertebrális blokk (PVB) aranystandardnak számít; A mellhártyához és a központi neuroaxiális rendszerhez való anatómiai közelsége miatt azonban összetett technika, ezért olyan szövődmények terhelik, mint a pneumothorax és az intratekális helyi érzéstelenítő terjedése.

Az erector spinae síkblokk (ESPB) a PVB érvényes alternatívája, nagyobb biztonsággal és egyszerűbb kivitelezéssel, de hasonló hatékonysággal.

Ez a helyi érzéstelenítő (LA) ultrahang által vezérelt injekciójából áll a csigolya keresztirányú folyamatainak csúcsai és az erector spinae izmok közötti virtuális fasciális síkban.

A választott csigolyaszinttől függően a mellkas-hasfal (egy- vagy kétoldali) fájdalomcsillapítására javallott különböző klinikai körülmények között: mellkasi műtét, emlőműtét, bordatörés, krónikus neuropátiás fájdalom, hasi műtét, urológiai és nőgyógyászati ​​sebészet. , hanem medence- és térdműtét is.

A pácienst megkérjük, hogy vegye fel az ülő helyzetet; a létfontosságú paramétereket monitorozzák, és alapos bőrfertőtlenítést végeznek. A nagyfrekvenciás lineáris szondát (5-15 Hz), steril tokkal borítva, sagittalis paramedian orientációba helyezzük, körülbelül 2 cm-re a negyedik mellcsigolya tövisnyúlványától oldalirányban. Vízszintesen csúsztatjuk, amíg a harántnyúlvány csúcsát beazonosítjuk, és felületesen hozzá a három izomréteget (a felszíntől a mélységig): a trapézizmot, a nagy rombuszizmot és a gerinc felállító izmait. Egy 20-as, 50 mm-es tűt síkban szúrnak be, amíg el nem éri a keresztirányú folyamatot, mindig ultrahangos látás alatt tartva a szerkezeteket.

A tűhegy megfelelő helyzetének megerősítése után 0,5-1 ml steril sóoldat beadásával 20-30 ml helyi érzéstelenítőt fecskendeznek be a blokkolás végrehajtásához. Az LA ezen a virtuális síkon belül terjed, 3-6 csigolyaszintig, mind a koponya, mind a caudalis irányban; a mediolaterális kiterjedés általában a gerinc erector izom határaira korlátozódik, amit a bordaszöghez és a thoracolumbalis fasciához való kötődés adja.

Az ESPB sikere elsősorban a „paravertebralis by proxy” mechanizmuson múlik, azaz a helyi érzéstelenítő diffúzióján keresztül a paravertebralis térben, a felső costo-transzverzális szalagokon vagy a costo-transverzális foramenen keresztül. A paravertebralis térben az LA eléri és nedvesíti a gerincvelői ideggyökereket, meghatározva az ESPB hatását.

Nem ismert azonban, hogy ez mennyi ideig tart, azaz a blokád kezdete és az, hogy az érzéstelenítő mennyi ideig terjed tovább a paravertebralis térben, lehetővé téve az érintett dermatomerek növekedését, jelenleg nem ismert a szakirodalomban. Ennek az időkeretnek az ismerete hasznos lehet a technika végrehajtása utáni fájdalomcsillapítás megfelelő kezdetéhez szükséges minimális idő felmérésében.

A vizsgálat célja a megváltozott hidegérzékenységen keresztül leírható érzékszervi változások mértékének felmérése az ESPB után a mellkas bőr szintjén az idő múlásával. A szenzoros változások kezdete és az érzéstelenítés mértéke a mellkasi dermatomereken közvetve azt az időt jelenti, amely ahhoz szükséges, hogy az LA elülsően elérje a paravertebrális teret és nedvesítse a gerincvelői ideggyökereket.

A vizsgálati populáció olyan betegekből áll, akik egyszerű kvadrantectomián és részleges reszekción estek át nyirokcsomó-reszekcióval vagy anélkül, a latinai Santa Maria Goretti Kórház műtőiben. Minden beteget a felvételi/kizárási követelmények ellenőrzése és az írásos beleegyező nyilatkozat begyűjtése után vesznek fel.

A felvételi kritériumok a következők

• Életkor ≥ 18 év.
• ASA pontszám I-II-III.
• Mellműtét ütemterve
• Az ESPB menetrendje
• Hozzájárulás a tanulmány Kizárási kritériumaihoz
• Allergia a helyi érzéstelenítőkre
• Kompenzálatlan cardiopathiák, nephropathiák, hepatopathiák, központi vagy perifériás neuropátiák
• Fertőzés az injekció beadásának helyén
• Nem együttműködő beteg
• BMI < 20, > 40
• Nehézségek a célstruktúrák vagy az LA terjedés vizualizálásában (a technika hibája)
• Terhességi állapot

A tanulmányt prospektív, egyközpontú, megfigyelésesnek tervezték. A perioperatív adatgyűjtés a beteg műtőbe érkezésével kezdődik, és a műtét végén fejeződik be.

A vizsgálat egy év elteltével vagy a tervezett mintaszám elérésekor fejeződik be. Mivel ez egy feltáró jellegű prospektív megfigyeléses vizsgálat, nincs korábbi esettörténet, és nem jár további kockázattal a betegek számára, ezért nincs szükség előzetes mintaszám-számításra. Ezért a priori 30 betegből álló mintát határoztak meg.

Az emlőműtétre jelölt betegeket standard aneszteziológiai értékelésnek vetik alá, amelynek során felmérik, hogy alkalmasak-e a vizsgálatra.

A szabványos eljárásnak megfelelően minden beteget tájékoztatnak a tervezett érzéstelenítési technikáról, és tájékozott beleegyezését kérik az érzéstelenítéshez, rámutatva az ezzel kapcsolatos érzéstelenítési kockázatokra. Ezután megkérdezik a betegeket, hogy részt kívánnak-e venni a vizsgálatban. Ha igen, akkor megkapják a vizsgálathoz szükséges hozzájárulási űrlapot, amelyhez egy teljes körű magyarázatot mellékelnek. Ha igen, az aneszteziológus felkéri őket, hogy írják alá a beleegyező nyilatkozatot a vizsgálathoz. A műtét előtt gyűjtött adatok: életkor, nem, testsúly, magasság, BMI, ASA pontszám, társbetegségek, műtéti előzmény.

A műtét napján a műtőbe érkezéskor a beteget elektrokardiogrammal, szaturációval, non-invazív nyomással monitorozzák. A vezetés a jelenleg a műtőben alkalmazott szabványt követi, a következő tanulmánynál nem történik változás.

Röviden ismertetjük a beteg szokásos ellátását: A Midazolam 1-2 mg premedikációt követően az ESPB steril, általunk irányított technikával történik. A blokkolást T4 szinten, monolaterálisan, 30 ml térfogatú 0,5%-os ropivakainnal hajtjuk végre. Egy időzítő indul, amely jelzi a további értékelések idejét. A blokkolás után 1, 3, 5 és 5 percenként 40 percig, vagy az általános érzéstelenítés kiváltásáig a mellkas hidegérzékenységét vizsgáljuk. Azokat a bőrterületeket, ahol a páciens nem érzékeli a hidegérzetet, azaz az érzéstelenített bőrdermatomereket, minden egyes páciens adatgyűjtő lapjához csatolt sematikus sablonon jelentik.

A vizsgálatban való részvétel nem vezet változáshoz a klinikai gyakorlatban, és minden beavatkozás a szokásos ellátást követi. Az eljárásokat kiegyensúlyozott általános érzéstelenítésben vagy intravénás érzéstelenítésben hajtják végre a kezelő aneszteziológus belátása szerint.

Ez a tanulmány nem változtat az általánosan használt érzéstelenítő eljárásokon. Ezért a vizsgálatban való részvétel nem jár további kockázattal a betegek számára, és nem jár vele közvetlen haszon.