Utbruddet av sensorisk blokkering etter thorax ESP-blokkering

Brystkreft er den hyppigste kreftpatologien hos kvinner, og utgjør 30 % av all kreftpatologi hos kvinner i Italia. Behandlingen avhenger av stadiet ved diagnosen og histotypen, men den kirurgiske tilnærmingen er fortsatt hjørnesteinen i behandling med radikale hensikter.

Å sikre tilstrekkelig analgesi under brystkirurgi kan være vanskelig på grunn av operasjonens omfattende natur og den komplekse innerveringen av brystet.

Brystet er et subkutant organ som mottar innervering fra de fremre og laterale kutane grenene av de interkostale nervene T2 til T5 (med varierende bidrag fra T1, T6 og T7) og de supraklavikulære nervene fra plexus cervical (C3-C5). De fremre kutane grenene til de interkostale nervene T2 til T5 krysser brystmuskelen nær brystbenet for å innervere de mediale kvadrantene av brystet. De supraklavikulære nervene krysser kragebenet og innerverer huden under kragebenet og en del av brystets øvre pol. De laterale hudgrenene til de interkostale nervene fra T2 til T5 deler seg videre i fremre og bakre deler, som perforerer serratusmuskelen. De fremre delingene gir innervering til de laterale kvadrantene av brystet. De bakre delingene trenger inn i det subkutane vevet for å innervere den laterale thoraxveggen. Den laterale kutane grenen av T2 gir opphav til intercostobrachial nerve, som innerverer aksillen og den mediale overarmen. Den første interkostale nerven gir sjelden fra seg en lateral kutan gren. De laterale og fremre grenene til de forskjellige interkostale nervene kommuniserer ofte med hverandre langs løpet, og produserer et svært variabelt innerveringsmønster som ikke fester seg til den stive dermatomere segmenteringen.

Tilstrekkelig smertekontroll under og etter brystkirurgi forbedrer funksjonell restitusjon og bidrar til å forhindre utvikling av kronisk postoperativ smerte.

Flere nevroaksiale og regionale anestesiteknikker har blitt foreslått og studert for perioperativ smertekontroll.

Den paravertebrale blokken (PVB) regnes som gullstandarden; Det er imidlertid en kompleks teknikk på grunn av dens anatomiske nærhet til pleura og det sentrale nevroaksiale systemet og er derfor belastet av komplikasjoner som pneumothorax og intratekal lokalbedøvelse.

Erector spinae plane-blokken (ESPB) er et gyldig alternativ til PVB med egenskaper for større sikkerhet og enkel utførelse, men med lignende effekt.

Den består av en ultralydveiledet injeksjon av lokalbedøvelse (LA) i det virtuelle fascieplanet mellom tuppene av vertebrale transversale prosesser og erector spinae-muskulaturen.

Avhengig av valgt vertebralt nivå er det indisert for (uni- eller bilateral) analgesi av thoraco-abdominalveggen i ulike kliniske sammenhenger: thoraxkirurgi, brystkirurgi, ribbeinsbrudd, kroniske nevropatiske smerter, abdominalkirurgi, urologisk og gynekologisk kirurgi , men også bekken- og kneoperasjoner.

Pasienten blir bedt om å innta sittestilling; vitale parametere overvåkes og en grundig huddesinfeksjon utføres. Den høyfrekvente lineære sonden (5-15 Hz), dekket med en steril kappe, plasseres i sagittal paramedian orientering, ca. 2 cm lateralt for den ryggradslige prosessen til den fjerde thoraxvertebra. Den skyves horisontalt inntil tuppen av den tverrgående prosessen er identifisert og overfladisk til den de tre muskellagene (fra overflate til dybde): trapeziusmuskel, storrhomboid muskel og erektormusklene i ryggraden. En 20-gauge, 50 mm lang nål settes inn i plan til den når den tverrgående prosessen, og alltid holde strukturene under ultralydsyn.

Etter å ha bekreftet riktig plassering av nålespissen med administrering av 0,5-1 ml steril saltvannsløsning, injiseres 20-30 ml lokalbedøvelse for å utføre blokkeringen. LA sprer seg innenfor dette virtuelle planet, opp til 3-6 vertebrale nivåer i både kranial og kaudal retning; den mediolaterale ekstensjonen er vanligvis begrenset til grensene for spinal erektormuskelen, gitt ved dens feste til costal vinkelen og thoracolumbar fascia.

Suksessen til ESPB avhenger hovedsakelig av en "paravertebral by proxy"-mekanisme, dvs. diffusjonen av lokalbedøvelsen i det paravertebrale rommet, gjennom de overordnede costo-transversale ligamentene eller gjennom costo-transverse foramen. I det paravertebrale rommet når LA og fukter spinale nerverøttene, og bestemmer effekten av ESPB.

Det er imidlertid ikke kjent hvor lang tid det tar før dette inntreffer, dvs. starten av blokaden og hvor lenge bedøvelsen fortsetter å spre seg i det paravertebrale rommet som tillater en økning i de berørte dermatomerene, er foreløpig ukjent i litteraturen. Å kjenne til denne tidsrammen kan være nyttig og nyttig for å vurdere minimumstiden som kreves for å sikre tilstrekkelig utbrudd av analgesi etter at teknikken er utført.

Målet med studien er å vurdere omfanget av sensoriske endringer, beskrevet gjennom endret kuldefølsomhet, etter ESPB på nivå med thoraxhuden ettersom tiden går. Begynnelsen av de sensoriske endringene og omfanget av anestesi på thoraxdermatomerene representerer indirekte tiden det tar for LA å nå frem til det paravertebrale rommet og fukte nerverøttene i ryggraden.

Studiepopulasjonen er pasienter som gjennomgår enkel kvadrantektomi og delvis reseksjon med eller uten lymfeknutreseksjon, på operasjonsstuene til Santa Maria Goretti Hospital i Latina. Hver pasient vil bli registrert etter bekreftelse av inkluderings-/eksklusjonskrav og innhenting av skriftlig informert samtykke.

Inkluderingskriterier er

• Alder ≥ 18 år.
• ASA score I-II-III.
• Tidsplan for brystoperasjon
• Tidsplan for ESPB
• Samtykke til studiens eksklusjonskriterier
• Allergi mot lokalbedøvelse
• Kardiopatier, nefropatier, hepatopatier, sentrale eller perifere nevropatier ukompensert
• Infeksjon på injeksjonsstedet
• Usamarbeidsvillig pasient
• BMI < 20, > 40
• Vanskeligheter med å visualisere målstrukturer eller LA-spredningen (feil i teknikk)
• Graviditetsstatus

Studien er designet som prospektiv, enkeltsenter, observasjon. Peroperativ datainnsamling vil begynne ved pasientens ankomst til operasjonssalen og avsluttes ved avsluttet operasjon.

Studien avsluttes etter ett år eller når den planlagte utvalgsstørrelsen er nådd. Siden dette er en prospektiv observasjonsstudie av eksplorativ karakter, det er ingen tidligere kasushistorier, og innebærer ingen ekstra risiko for pasienter, er det ikke behov for en a priori prøvestørrelsesberegning. En a priori prøvestørrelse på 30 pasienter ble derfor etablert.

Pasienter som er kandidater for brystkirurgi vil gjennomgå en standard anestesiologisk evaluering hvor deres kvalifikasjoner for studien vil bli vurdert.

I henhold til den standardiserte prosedyren vil alle pasienter bli informert om den planlagte anestesiteknikken og vil bli bedt om informert samtykke til anestesi, og påpeker de relaterte anestesirisikoene. Pasientene vil da bli spurt om de ønsker å delta i studien. I så fall vil de få samtykkeskjemaet for studien, ledsaget av en fullstendig forklaring. Hvis ja, vil anestesilegen be dem signere skjemaet for informert samtykke for studien. Data samlet inn før operasjonen er: alder, kjønn, vekt, høyde, BMI, ASA-score, komorbiditeter, operasjonshistorie.

På operasjonsdagen, ved ankomst til operasjonssalen, vil pasienten bli overvåket med elektrokardiogram, saturimetri, ikke-invasivt trykk. Ledelsen vil følge standarden som for tiden brukes i operasjonssalen, ingen endringer vil bli gjort for følgende studie.

Vi beskriver kort vanlig pleie av pasienten: Etter premedisinering med Midazolam 1-2 mg vil ESPB utføres med steril us-veiledet teknikk. Blokken vil bli utført på T4-nivå, monolateralt, med 30 ml volum av 0,5 % Ropivakain. En tidtaker vil bli startet for å markere tidspunktet for påfølgende evalueringer. Ved 1,3,5 og etter hvert 5. minutt etter blokkeringen inntil 40 minutter eller til generell anestesi er indusert, vil kuldefølsomheten til brystet bli undersøkt. Hudområder hvor pasienten ikke vil oppfatte følelsen av kulde, dvs. bedøvede huddermatomerer, vil bli rapportert på en skjematisk mal vedlagt hver pasients datainnsamlingsark.

Deltakelse i studien vil ikke føre til endringer i klinisk praksis og alle intervensjoner vil følge vanlig omsorg. Prosedyrer vil bli utført under balansert generell anestesi eller intravenøs anestesi etter den behandlende anestesilegens skjønn.

Denne studien endrer ikke vanlige anestesiprosedyrer. Derfor vil deltakelse i denne studien ikke innebære noen ytterligere risiko for pasienter og det er ingen direkte fordel forbundet med det.