Начало сенсорного блока после торакальной блокады ESP

Рак молочной железы является наиболее частой онкологической патологией у женщин, составляя 30% всей онкологической патологии у женщин в Италии. Лечение зависит от стадии диагноза и гистотипа, но хирургический подход остается краеугольным камнем радикального лечения.

Обеспечение адекватной анальгезии во время операции на груди может быть затруднено из-за обширного характера операции и сложной иннервации молочной железы.

Грудь представляет собой подкожный орган, который получает иннервацию от передних и латеральных кожных ветвей межреберных нервов от Т2 до Т5 (с различным вкладом от Т1, Т6 и Т7) и надключичных нервов от шейного сплетения (С3-С5). Передние кожные ветви межреберных нервов Т2–Т5 пересекают большую грудную мышцу возле грудины и иннервируют медиальные квадранты молочной железы. Надключичные нервы пересекают ключицу и иннервируют кожу под ключицей и часть верхнего полюса груди. Латеральные кожные ветви межреберных нервов от Т2 до Т5 далее делятся на переднюю и заднюю ветви, которые перфорируют зубчатую мышцу. Передние отделы обеспечивают иннервацию боковых квадрантов молочной железы. Задние отделы проникают в подкожную клетчатку и иннервируют латеральную грудную стенку. Латеральная кожная ветвь Т2 дает начало межреберно-плечевому нерву, который иннервирует подмышечную впадину и медиальную часть плеча. Первый межреберный нерв редко отдает латеральную кожную ветвь. Латеральные и передние ветви различных межреберных нервов часто сообщаются друг с другом по своему ходу, создавая весьма изменчивый паттерн иннервации, который не соответствует жесткой дерматомерной сегментации.

Адекватный контроль боли во время и после операции на груди улучшает функциональное восстановление и помогает предотвратить развитие хронической послеоперационной боли.

Для периоперационного контроля боли было предложено и изучено несколько методов нейроаксиальной и регионарной анестезии.

Паравертебральная блокада (ПВБ) считается золотым стандартом; однако это сложная техника из-за ее анатомической близости к плевре и центральной нейроаксиальной системе, и поэтому она обременена такими осложнениями, как пневмоторакс и интратекальное распространение местного анестетика.

Блокада плоскости разгибателя позвоночника (ESPB) является действенной альтернативой PVB с характеристиками большей безопасности и простоты выполнения, но с аналогичной эффективностью.

Он состоит из инъекции местного анестетика (МА) под ультразвуковым контролем в виртуальную фасциальную плоскость между кончиками поперечных отростков позвонков и мышцами, выпрямляющими позвоночник.

В зависимости от выбранного уровня позвонка он показан для (одно- или двусторонней) аналгезии торако-абдоминальной стенки в различных клинических ситуациях: торакальная хирургия, хирургия молочной железы, переломы ребер, хроническая нейропатическая боль, абдоминальная хирургия, урологическая и гинекологическая хирургия. , но также хирургия таза и колена.

Пациента просят принять сидячее положение; контролируются жизненно важные параметры и проводится тщательная дезинфекция кожи. Высокочастотный линейный датчик (5-15 Гц), покрытый стерильным чехлом, располагают в сагиттально-парамедиальной ориентации примерно на 2 см латеральнее остистого отростка четвертого грудного позвонка. Его скользят горизонтально до тех пор, пока не будет выявлена ​​верхушка поперечного отростка и поверхностно к нему три слоя мышц (от поверхности в глубину): трапециевидная мышца, большая ромбовидная мышца и мышцы, выпрямляющие позвоночник. Иглу калибра 20 и длиной 50 мм вводят плоско, пока она не достигнет поперечного отростка, всегда сохраняя структуры под контролем ультразвука.

После подтверждения правильного положения кончика иглы введением 0,5-1 мл стерильного физиологического раствора для выполнения блокады вводят 20-30 мл местного анестетика. ЛП распространяется в пределах этой виртуальной плоскости до уровня 3-6 позвонков как в краниальном, так и в каудальном направлении; медиолатеральное расширение обычно ограничено пределами мышцы, выпрямляющей позвоночник, из-за ее прикрепления к реберному углу и грудопоясничной фасции.

Успех ESPB главным образом зависит от механизма «паравертебрально через прокси», то есть диффузии местного анестетика в паравертебральное пространство через верхние реберно-поперечные связки или через реберно-поперечное отверстие. В паравертебральном пространстве ЛП достигает и смачивает корешки спинномозговых нервов, определяя эффект ЭСПБ.

Однако неизвестно, сколько времени потребуется для того, чтобы это произошло, т.е. в литературе в настоящее время неизвестно начало блокады и как долго анестетик продолжает распространяться в паравертебральном пространстве, позволяя увеличить пораженные дерматомеры. Знание этих временных рамок может быть полезным и полезным при оценке минимального времени, необходимого для обеспечения адекватного начала анальгезии после выполнения техники.

Цель исследования — оценить степень сенсорных изменений, описываемых изменением холодовой чувствительности, после ЭСПБ на уровне кожи грудной клетки с течением времени. Начало сенсорных изменений и степень анестезии грудных дерматомеров косвенно отражают время, необходимое ЛП для достижения передней части паравертебрального пространства и смачивания корешков спинномозговых нервов.

В состав исследуемой популяции вошли пациенты, перенесшие простую квадрантэктомию и частичную резекцию с резекцией лимфатического узла или без нее в операционных больницах Санта-Мария-Горетти в Латина. Каждый пациент будет включен в программу после проверки требований о включении/исключении и получения письменного информированного согласия.

Критерии включения:

• Возраст ≥ 18 лет.
• Оценка ASA I-II-III.
• График операции на груди
• Расписание ESPB
• Согласие на исследование Критерии исключения
• Аллергия на местные анестетики
• Кардиопатии, нефропатии, гепатопатии, центральные или периферические нейропатии некомпенсированные.
• Инфекция в месте инъекции
• Несотрудничающий пациент
• ИМТ < 20, > 40
• Трудность визуализации целевых структур или распространения ЛП (ошибка техники).
• Статус беременности

Исследование было задумано как проспективное, одноцентровое, обсервационное. Сбор периоперационных данных начнется по прибытии пациента в операционную и закончится по завершении операции.

Исследование завершится через год или при достижении запланированного размера выборки. Поскольку это проспективное обсервационное исследование исследовательского характера, предыдущие истории болезни отсутствуют и не сопряжено с дополнительным риском для пациентов, нет необходимости в априорном расчете размера выборки. Таким образом, был установлен априорный размер выборки в 30 пациентов.

Пациенты, являющиеся кандидатами на операцию на груди, пройдут стандартное анестезиологическое обследование, в ходе которого будет оценено их соответствие критериям участия в исследовании.

В соответствии со стандартной процедурой все пациенты будут проинформированы о планируемой технике анестезии, и им будет предложено дать информированное согласие на анестезию с указанием связанных с ней рисков анестезии. Затем пациентов спросят, хотят ли они принять участие в исследовании. В этом случае им будет предоставлена ​​форма согласия на исследование, сопровождаемая полным объяснением. Если да, анестезиолог попросит их подписать форму информированного согласия на исследование. Перед операцией собираются данные: возраст, пол, вес, рост, ИМТ, показатель ASA, сопутствующие заболевания, история операции.

В день операции по прибытии в операционную за пациентом будут наблюдать с помощью электрокардиограммы, сатуриметрии, неинвазивного давления. Управление будет следовать стандарту, применяемому в настоящее время в операционной, никаких изменений в следующем исследовании вноситься не будет.

Мы кратко опишем обычный уход за пациентом: после премедикации мидазоламом в дозе 1–2 мг будет проведена ЭСПБ стерильным методом под нашим контролем. Блокада будет выполнена на уровне Т4, монолатерально, объемом 30 мл 0,5% ропивакаина. Будет запущен таймер, отмечающий время для последующих оценок. Через 1,3,5 и каждые 5 минут после блокады в течение 40 минут или до введения общей анестезии исследуют холодовую чувствительность грудной клетки. Области кожи, на которых пациент не ощущает ощущения холода, т. е. дерматомеры кожи под наркозом, будут указаны в схематическом шаблоне, прикрепленном к листу сбора данных каждого пациента.

Участие в исследовании не приведет к изменениям в клинической практике, и все вмешательства будут проводиться в соответствии с обычным подходом. Процедуры будут выполняться под сбалансированной общей анестезией или внутривенной анестезией по усмотрению лечащего анестезиолога.

Это исследование не меняет широко используемые процедуры анестезии. Следовательно, участие в этом исследовании не повлечет за собой какого-либо дополнительного риска для пациентов и прямой пользы от него не будет.