Effektiviteten av perioperativ kombinerad användning av 2 doser dexametason med tranexamsyra vid ledersättningar i nedre extremiteter - en randomiserad kontrollerad studie.

1 INTRODUKTION/BAKGRUND Total knäprotes (TKA) och total höftprotes (THA) är mycket effektiva ingrepp 45 för slutstadiet av artrit i knä och höft. Att kontrollera postoperativ smärta och illamående efter total ledplastik är fortfarande en viktig utmaning. Perioperativa kortikosteroider är säkra, underlättar tidigare utskrivning och förbättrar patientens återhämtning efter ensidig total knäprotes och total höftprotes. Högre doser (15-20 mg dexametason) är associerade med ytterligare minskningar av dynamisk smärta och PONV, och upprepad dosering kan ytterligare minska LOS. Det visade sig att varken en eller två doser av 24 mg intravenöst dexametason visade förlängda effekter på total smärta eller sömnkvalitet på postoperativa dagar 3-7 efter total knäprotesplastik, inte heller har någon effekt på patienternas tillfredsställelse, men det minskade opioidkonsumtionen. Tranexamsyra (TXA) minskar blodtransfusionshastigheten för total höftprotes (THA) och total knäprotes (TKA). Därför har det bevisats att kombinationen av TXA och DEX har positiva effekter på användningen av oxikodon och metoklopramid, postoperativ rörelseomfång, postoperativt illamående och kräkningar och minskar längden på sjukhusvistelsen. Administrering av 10 mg dexametason 1 timme före operation, och upprepad 6 timmar postoperativt kan signifikant minska nivån av postoperativ CRP och IL-6. Det finns otillräckligt bevis på perioperativt dexametason vid primär TJA för att fastställa den optimala dosen, antalet doser eller risken för postoperativa biverkningar.

2. .Bakgrund till interventionsförfarande: Total ledprotesplastik (TKA) ses som en av de mest framgångsrika ortopediska operationerna för de flesta ledsjukdomar i slutstadiet. Under de senaste åren har konceptet förbättrad återhämtning efter operation (ERAS) avsevärt förbättrat hastigheten på rehabiliteringen efter total ledprotesplastik. Patienter känner sig mer bekväma under den perioperativa perioden och har kortare sjukhusvistelser med administrering av steroidadministrering. Dexametason spelar en viktig roll i ERAS på grund av dess antiinflammatoriska och smärtreducerande roll. Som, TXA kan förhindra aktivering av plasminogen och fördröja fibrinolys och minska blodförlusten och blodtransfusionshastigheten perioperativt. Nyligen genomförda studier visade att dexametason kan administreras flera gånger per operation. Ett stort antal studier bekräftade att dexametason kan minska postoperativ smärta och inflammation och förkortar sjukhusvistelsen och kombinationen preoperativ tranexamsyra med dexametason minskar svullnaden i extremiteterna som förbättrar ledernas rörelseomfång. Det kommer inte att finnas någon risk för det interventionella läkemedlet. Fördelarna inkluderar att läkemedlet är kostnadseffektivt, lättillgängligt, minskar postoperativa komplikationer

3. Motivering: Tidigare studier har visat effekterna av perioperativ användning av engångsdos dexametason, och det finns mycket lite data tillgängligt om effekterna av perioperativ användning av flera doser dexametason. Det finns ingen studie som har genomförts ännu, som jämförde effekterna av peri-op användning av 1 dos dexametason och tranexamsyra med 2 doser dexametason och tranexamsyra, på postoperativ rörelseomfång och smärta under vila och viktbärande på opererad lem, vårdtid på sjukhus och C-reaktivt protein.

4. Studiemål:

Primärt mål:

För att utvärdera effektiviteten av perioperativa intravenösa 2 doser av dexametason i totala ledprotesoperationer i nedre extremiteter på postoperativt C-reaktivt protein, postoperativ trötthet, postoperativ ledomfång, postoperativ smärta under vila och viktbärande, och sjukhusvistelsens längd.

4.2 Hypotes: Om hypotesen kommer att bekräftas, minskar den perioperativa användningen av 2 doser dexametason med intravenös tranexamsyra det postoperativa C-reaktiva proteinet, postoperativ trötthet, smärta under vila och viktbärande samt längden på sjukhusvistelse och förbättrar den postoperativa ledens rörelseomfång.

Om hypotesen inte kommer att bekräftas, kommer den perioperativa användningen av 2 doser dexametason med intravenös tranexamsyra inte att minska det postoperativa C-reaktiva proteinet, postoperativ trötthet, smärta under vila och viktbärande, och längden på sjukhusvistelse och och kommer inte att förbättra den postoperativa ledens rörelseomfång.

5. Material och metoder:

5.1 Studiedesign: Randomiserad kontrollerad studie med 2 armar. Arm 1: GRUPP A kommer att få 1 dos dexametason (10 mg) med tranexamsyra (20 mg/kg), perioperativt.

Arm 2: GRUPP B kommer att få 2 doser dexametason (2*10 mg) med tranexamsyra (20 mg/kg), perioperativt.

5.2 Studieinställning och målgrupp: Studieinställningar: Ortopediavdelningen, Indus sjukhus och hälsonätverket. Målgrupp: patienter som har knä-/höftledsartros planerad för ledbyte på ena eller båda sidorna.

5.3 Studiens varaktighet: 12 månader 8 patienter per månad kommer att inskrivas

5.4 Provpopulation:

Screeningskriterier:

Efter att ha gett det informerade undertecknade samtycket kommer deltagarna att genomgå en detaljerad undersökning och kommer att bedöma om de är behöriga enligt definitionen i inkluderings-/exkluderingskriterier.

5.5 Kliniska kontraindikationer Inga 5.6 Exkluderade mediciner Inga 5.7 Känd allergi/känslighet eller någon överkänslighet mot komponenter i studieläkemedlet eller deras formulering Inga 5.8 Aktivt läkemedel eller alkoholbruk eller beroende som skulle störa efterlevnaden av studiekraven Allvarlig sjukdom som kräver allvarlig sjukdom systemisk behandling och/eller sjukhusvistelse inom 3-4 dagar före inresa. Inte någon

6 Procedurer för studieregistrering inklusive informerat samtycke Innan studien påbörjas kommer samtyckesformuläret för protokoll och protokoll att godkännas av den institutionella granskningsnämnden (IRB). När identifieringen är klar kommer detaljerna att noggrant diskuteras med försökspersonen.

Om patienten eller representanten inte kommer att kunna läsa och skriva under och sedan informeras, kommer det att undertecknas och dateras av ett opartiskt vittne som är oberoende av utredaren. Ett vittne som kommer att underteckna och datera samtyckesformuläret kommer att intyga att informationen i detta formulär och all annan skriftlig information har förklarats korrekt för och förstått av patienten eller hans/hennes representant.

7 STUDIEBEHANDLING (ELLER INTERVENTION) 7.1 Regimer (eller intervention), administrering och varaktighet Alla patienter randomiseras i två grupper, grupp A: 1 dos IV dexametason 10 mg+ tranexamsyra (20 mg/kg); Grupp B: 2 doser IV Dexametason 10 mg+ tranexamsyra 20 mg/kg.

I grupp A, 1 dos på 10 mg intravenös dexametason och 20 mg/kg intravenös tranexamsyra administrerad 10 minuter före operationen.

I grupp B kommer en dos på 10 mg intravenös dexametason och 20 mg/kg intravenös tranexamsyra administrerad 10 minuter före operationen och sedan 10 mg intravenös dexametason att administreras igen innan snittet stängs.

7.2 Samtidig medicinering 7.2.1 Läkemedel som krävs: IV TXA 20 mg/kg IV Dexametason 10 mg

7.2.2 Förbjudna mediciner: inte några 7.2.3 Försiktighetsmediciner: inte några 7.3 Behandlingsöverensstämmelse (bedömning av efterlevnad)

Behandlingsefterlevnad:

Om patienten kommer på uppföljningsbesök vid 1:a och 4:e veckan för resultatbedömning, efter utskrivning.

Bristande behandling:

Om patienten inte kommer på uppföljningsbesök vid 1:a och 4:e veckan för resultatbedömning, efter utskrivning.

8 KLINISKA OCH LABORATORIEUTVÄRDERINGAR

8.1. Tidpunkt för utvärderingar

8.1.1 Screening: Screening kommer att göras under preoperativa utvärderingar, innan inskrivningen i studien. Förutom att data samlas in om försökspersoner som anmäler sig till studien, kommer demografiska, kliniska och laboratoriedata om screeningmisslyckanden att samlas in i en screeninglogg och föras in i databasen.

8.1.2 Pre-Entry Pre-entry utvärderingar kommer att slutföras 15 dagar efter att screening utvärderingar har slutförts.

8.1.3 Uppföljning Uppföljning kommer att ske vid 1:a och 4:e veckan, efter utskrivning.

8.2 Laboratorieutvärderingar

Preoperativa laboratorieutvärderingar kommer att omfatta:

Fullständigt blodvärde (CBC) C-reaktivt protein (CRP) njurfunktionstest (RFT) Hepatit B och C Elektrokardiogram Röntgen thorax aktiverad partiell trombintid (aPTT) Protrombintid (PT) Hemoglobin A1c (HbA1c)

Postoperativa laboratorieutvärderingar Komplett blodvärde (CBC) C-reaktivt protein (CRP)

från vilken utredare kommer att ta data om C-reaktivt proteinvärden i vår studie, för att jämföra före och efter operation.

8.3 Frågeformulär

• Surgical Recovery Scale (SRS) - Kort form av postoperativ identitetsskala för trötthet

• Numerisk smärtklassningsskala

  9 KRITERIER FÖR AVBRYTNING 9.1 Permanent avbrytande av behandlingen

• Läkemedelsrelaterad toxicitet
• Krav på förbjudna samtidiga läkemedel.
• Inte avslutad behandling enligt definitionen i protokollet.
• Begäran av föremål för att avsluta behandlingen.
• Kliniska skäl ansågs vara livshotande av läkaren, även om det inte tas upp i toxicitetsdelen av protokollet.

9.2 Avbrytande av studier i förtid

• Underlåtenhet av försökspersonen att närvara vid på varandra följande klinikbesök vid 1:a veckan och 4:e veckan efter utskrivning.
• Begäran från försökspersonen att dra tillbaka.
• Begäran från primärvårdsgivaren om han/hon anser att studien inte längre är i ämnets bästa.
• Försöksperson som bedöms av utredaren löpa betydande risk att inte följa bestämmelserna i protokollet för att skada sig själv eller allvarligt störa studieresultatens giltighet.
• En definierad studieändpunkt nåddes.

• Enligt IRB:s eller utredarens gottfinnande. från vilken utredare kommer att ta data om C-reaktiva proteinvärden i denna studie

  10 STATISTISKA ÖVERVÄGANDEN

10.1 Blindningsprocedurer Patienterna, försöksdeltagarna, anestesiologer och datainsamlare kommer att bli blinda för tilldelning i två grupper medan bedömare känner till tilldelningen.

10.2 Provstorlek och periodisering Programvaran IBM SPSS Statistics 21 kommer att användas för att analysera data. Metoder för att analysera data kommer att innefatta interferentiell och beskrivande statistik. Beskrivande statistik över demografi och utfallsmåttsvariabler kommer att beräknas i form av medelvärde ± standardavvikelse.

Interferensstatistik kommer att innefatta jämförelse av variabler inom och mellan båda grupperna.

Jämförelse av alla utfallsvariabler kommer att mätas enligt normaliteten hos data som kommer att bedömas genom datanormalitetstester, inklusive Kolmogorov-Smirnov och Shapiro Wilk-testet.

10.2.1 Inom grupp Om data kommer att vara normalfördelade så kommer t-test med parat prov att tillämpas inom gruppen Om data inte kommer att vara normalfördelade kommer Wilcoxon signerade rangtest att tillämpas 10.2.2 Mellan grupper: Om data kommer att vara normalfördelade kommer ett oberoende prov t-test att tillämpas inom gruppen Om data inte kommer att vara normalfördelat kommer Mann Whittney U-test att tillämpas

10.3 Bestämning av provstorlek och effektberäkning

Z1-α/2 Signifikansnivå=95% µ1 Förväntad genomsnittlig förändring av total blodförlust i grupp A=93,80 µ2 Förväntad genomsnittlig förändring av total blodförlust i grupp B= 95,98 δ1 Förväntad standardavvikelse i grupp A=3,88 δ2 Förväntad standardavvikelse i grupp B=2,82 Z1-β effekt av studien= 80% provstorlek i en grupp(n)= 38 Efter att ha lagt till 20% avhopp 38+8=46 i varje grupp. Den totala urvalsstorleken blir 92 10.3.1 Typ av jämförelse: Överlägsenhetsjämförelse 10.3.2 Typ av konfiguration: Parallella konstruktioner 10.3.3. Signifikansnivå (alfanivå): 95 % 10.3.4 Effekt: 0,8 eller 80 % 10.3.5 Allokeringskvot: 1:1 10.3.6 Underliggande populationshändelsefrekvens: Populationen som inkluderades i tidigare studier som genomgick total ledprotes, vare sig ensidig eller bilateral, visade positiva kliniska utfall med användning av dexametason med tranexamisk syra.

10.3.7 Beräknad förlust för uppföljning eller avslag: Baserat på tidigare arbete i denna population kommer 20 % att gå förlorade för att följa upp eller hoppa av försöket.

11 DATAHANTERING OCH ÖVERVAKNING 11.1 Personlig nyckelbeskrivning UNDERSÖKARES ROLL: övervaka och vägleda alla studieprotokoll ROLL SAMUTREDNING: tilldelning, screening och omvärderingar, vid uppföljningar, av patienter.

SÖKERPERSONENS ROLL: ta data från patienter under övervakning av medutredare.

. 11.2 Övervakning av klinisk personal involverad i forskning Sjuksköterskepersonal kommer att utbildas i datainsamling genom att nämna pre och post op CRP, mätning av knä ROMS med goniometer, postoperativ trötthetspoäng, längd på sjukhusvistelse, postoperativ smärtpoäng som kommer att mätas som under överinseende av medutredare.

11.3 Dokument som ska föras Totalt 4 frågeformulär kommer att tillhandahållas för varje försöksperson för att registrera data före och efter operationen 1:a dagen, 1:a och 4:e veckan efter utskrivning. Försökspersonerna kommer att identifieras av patientens journalnummer (MR-nr).

11.4 Hantering av kliniska data Patientdatan kommer att lagras på den röda hatt-mjukvaran, och bedömaren kommer att tilldela patienterna i 2 grupper så att grupp A och B, enligt doserna av dexametason, kommer att ges, men datainsamlare och patienter kommer att ges omedveten om grupprandomiseringen.

11.5 Förlorade till uppföljningsprocedurer

. En dokumenterad rimlig ansträngning, det vill säga dokumenterade telefonsamtal kommer att göras för att lokalisera eller återkalla dem, eller åtminstone för att fastställa deras hälsostatus samtidigt som deras rättigheter respekteras fullt ut. Dessa insatser kommer att dokumenteras i forskningsakten för patienter som inte återkommer för en uppföljande undersökning.

11.6 Uppföljning av avbrott Forskargruppen kommer att slutföra alla schemalagda säkerhetsuppföljningar med alla patienter som har avslutat studien i förtid på grund av en allvarlig biverkning, bristande efterlevnad av protokollet eller förlust av behörighet, inklusive definitiva kontraindikationer

11.7 Övervakning av kliniska platser och journaltillgänglighet Data kommer att samlas in från patienter på ortopediavdelningen, och journaler kommer att finnas tillgängliga på Red Cap-formulär.

12 BIVERADE HÄNDELSER DATAHANTERING & RAPPORTERING 12.1 Säkerhetsdefinitioner 12.1.1 Biverkning (AE): Inte någon 12.1.2 Biverkning (SAE): Inte någon' 12.1.3 Biverkning: Inte någon