Účinnost perioperačního kombinovaného použití 2 dávek dexamethasonu s kyselinou tranexamovou při náhradách kloubů dolních končetin – Randomizovaná kontrolovaná studie.

1 ÚVOD/SOUVISLOSTI Totální endoprotéza kolenního kloubu (TKA) a totální endoprotéza kyčle (THA) jsou vysoce účinné intervence45 u artritidy kolenního a kyčelního kloubu v konečném stádiu. Kontrola pooperační bolesti a nevolnosti po totální endoprotéze kloubu zůstává důležitou výzvou. Peroperační kortikosteroidy jsou bezpečné, usnadňují dřívější propuštění a zlepšují zotavení pacienta po jednostranné totální endoprotéze kolenního kloubu a totální endoprotéze kyčle. Vyšší dávky (15–20 mg dexametazonu) jsou spojeny s dalším snížením dynamické bolesti a PONV a opakované dávkování může dále snížit LOS. Bylo zjištěno, že ani jedna, ani dvě dávky 24 mg intravenózního dexametazonu neprokázaly prodloužené účinky na celkovou bolest nebo kvalitu spánku v pooperačních dnech 3-7 po totální endoprotéze kolene, neměly také žádný vliv na spokojenost pacientů, ale snížily spotřebu opioidů. Kyselina tranexamová (TXA) snižuje míru krevní transfuze u totální endoprotézy kyčelního kloubu (THA) a totální endoprotézy kolenního kloubu (TKA). Bylo tedy prokázáno, že kombinace TXA a DEX má pozitivní vliv na užívání oxykodonu a metoklopramidu, pooperační rozsah pohybu, pooperační nevolnost a zvracení a zkracuje dobu hospitalizace. Podání 10 mg dexametazonu 1 h před operace a opakované 6 h po operaci mohou významně snížit hladinu pooperačního CRP a IL-6. Neexistují dostatečné důkazy o peroperačním dexametazonu u primární TJA pro stanovení optimální dávky, počtu dávek nebo rizika pooperačních nežádoucích příhod.

2. Východiska intervenčního výkonu: Totální kloubní endoprotéza (TKA) je považována za jednu z nejúspěšnějších ortopedických operací u většiny konečných kloubních onemocnění. V posledních letech koncept zesíleného zotavení po operaci (ERAS) výrazně zlepšil rychlost rehabilitace po totální kloubní endoprotéze. Pacienti se v perioperačním období cítí pohodlněji a mají kratší dobu hospitalizace s podáváním steroidů. Dexamethason hraje důležitou roli v ERAS díky své protizánětlivé a bolesti snižující roli. TXA může zabránit aktivaci plazminogenu a oddálit fibrinolýzu a snížit krevní ztráty a rychlost krevní transfuze peroperačně. Nedávné studie ukázaly, že dexamethason může být podáván vícekrát během operace. Velké množství studií potvrdilo, že dexamethason může snížit pooperační bolest a zánět a zkrátit dobu hospitalizace a kombinace předoperační kyseliny tranexamové s dexamethasonem snižuje otoky končetin, což zlepšuje rozsah pohybu kloubů. Nebude žádné riziko intervenčního léku Výhody budou zahrnovat, že lék je nákladově efektivní, snadno dostupný, sníží pooperační komplikace

3. Odůvodnění: Předchozí studie prokázaly účinky perioperačního použití jedné dávky dexamethasonu a je k dispozici velmi málo údajů o účincích perioperačního použití více dávek dexametazonu. Dosud nebyla provedena žádná studie, která by porovnávala účinky perioperačního použití 1 dávky dexamethasonu a kyseliny tranexamové se 2 dávkami dexamethasonu a kyseliny tranexamové na pooperační rozsah pohybu a bolest v klidu a zatížení na operovaná končetina, délka pobytu v nemocnici a C-reaktivní protein.

4. Cíle studie:

Primární cíl:

Zhodnotit účinnost peroperačních intravenózních 2 dávek dexametazonu při totálních náhradách kloubů dolních končetin na pooperační C-reaktivní protein, pooperační únavu, pooperační rozsah kloubů, pooperační bolest v klidu a zatížení a délku hospitalizace.

4.2 Hypotéza: Pokud se hypotéza potvrdí, pak peroperační použití 2 dávek dexamethasonu s nitrožilní kyselinou tranexamovou snižuje pooperační C-reaktivní protein, pooperační únavu, bolest v klidu a nesení váhy, délku hospitalizace a zlepšuje pooperační kloubní rozsah pohybu.

Pokud se hypotéza nepotvrdí, pak perioperační použití 2 dávek dexamethasonu s intravenózní kyselinou tranexamovou nesníží pooperační C-reaktivní protein, pooperační únavu, bolest v klidu a nesení váhy a délku hospitalizace a nezlepší pooperační kloubní rozsah pohybu.

5. Materiál a metody:

5.1 Uspořádání studie: Randomizovaná kontrolovaná studie se 2 rameny Rameno 1: Skupina A dostane 1 dávku dexamethasonu (10 mg) s kyselinou tranexamovou (20 mg/kg) peroperačně.

Rameno 2: Skupina B dostane 2 dávky dexamethasonu (2 x 10 mg) s kyselinou tranexamovou (20 mg/kg), perioperačně.

5.2 Nastavení studie a cílová populace: Nastavení studie: Ortopedické oddělení, Indus Hospital and Health Network. Cílená populace: pacienti s osteoartrózou kolena/kyčelního kloubu, u které je plánována náhrada kloubu jedné nebo obou stran.

5.3 Délka studie: 12 měsíců Zapsáno bude 8 pacientů za měsíc

5.4 Zkušební populace:

Screeningová kritéria:

Po udělení informovaného podepsaného souhlasu budou účastníci podrobně prozkoumáni a posoudí způsobilost, jak je definováno v kritériích pro zařazení/vyloučení.

5.5 Klinické kontraindikace Ne žádné 5.6 Vyloučené léky Ne žádné 5.7 Známá alergie/senzitivita nebo jakákoli přecitlivělost na složky studovaného léku (léků) nebo jejich formulace Žádné 5.8 Užívání aktivních drog nebo alkoholu nebo závislost, která by narušovala dodržování požadavků studie Závažné onemocnění vyžadující systémová léčba a/nebo hospitalizace během 3-4 dnů před vstupem Žádné

6 Postupy pro zápis do studie včetně informovaného souhlasu Před zahájením studie bude protokol a formulář souhlasu s protokolem schválen institucionálním kontrolním výborem (IRB). Jakmile bude identifikace dokončena, podrobnosti budou pečlivě prodiskutovány se subjektem.

Pokud pacient nebo zástupce nebude schopen číst a podepsat, pak bude informován, pak bude podepsán a datován nestranným svědkem, který bude nezávislý na zkoušejícím. Svědek, který podepíše a datuje formulář souhlasu, potvrdí, že informace v tomto formuláři a jakékoli další písemné informace byly pacientovi nebo jeho zástupci přesně vysvětleny a porozuměly jim.

7 LÉČBA (NEBO INTERVENCE) STUDIE 7.1 Režimy (nebo intervence), podávání a trvání Všichni pacienti budou randomizováni do dvou skupin, skupina A: 1 dávka IV dexamethasonu 10 mg+ kyseliny tranexamové (20 mg/kg); Skupina B: 2 dávky IV dexamethasonu 10 mg + kyselina tranexamová 20 mg/kg.

Ve skupině A byla podána 1 dávka 10 mg intravenózního dexamethasonu a 20 mg/kg intravenózní kyseliny tranexamové 10 minut před operací.

Ve skupině B bude před uzavřením řezu opět podána dávka 10 mg intravenózního dexamethasonu a 20 mg/kg intravenózní kyseliny tranexamové podaných 10 minut před operací a poté 10 mg intravenózního dexamethasonu.

7.2 Souběžně podávané léky 7.2.1 Požadované léky: IV TXA 20 mg/kg IV Dexamethason 10 mg

7.2.2 Zakázané léky: žádné 7.2.3 Preventivní léky: žádné 7.3 Soulad s léčbou (hodnocení dodržování)

Soulad s léčbou:

Pokud pacient přijde na kontrolní návštěvy v 1. a 4. týdnu za účelem posouzení výsledků po propuštění.

Nedodržení léčby:

Pokud pacient nepřijde na kontrolní návštěvy v 1. a 4. týdnu za účelem posouzení výsledků po propuštění.

8 KLINICKÁ A LABORATORNÍ HODNOCENÍ

8.1. Načasování hodnocení

8.1.1 Screening: Screening bude proveden během předoperačních hodnocení, před zařazením do studie. Kromě shromažďování údajů o subjektech, které se zapíší do studie, budou demografická, klinická a laboratorní data o selháních screeningu zachycena v protokolu screeningu a vložena do databáze.

8.1.2 Předvstupní hodnocení Předvstupní hodnocení bude dokončeno 15 dní po dokončení screeningových hodnocení.

8.1.3 Sledování Sledování bude probíhat v 1. a 4. týdnu po propuštění.

8.2 Laboratorní vyhodnocení

Předoperační laboratorní hodnocení bude zahrnovat:

Kompletní krevní obraz (CBC) C-reaktivní protein (CRP) Test renálních funkcí (RFT) Hepatitida B a C Elektrokardiogram Rentgen hrudníku aktivovaný parciální trombinový čas (aPTT) Protrombinový čas (PT) Hemoglobin A1c (HbA1c)

Pooperační laboratorní vyšetření Kompletní krevní obraz (CBC) C-reaktivní protein (CRP)

ze kterých výzkumník převezme údaje o hodnotách C-reaktivního proteinu v naší studii pro srovnání před a po operaci.

8.3 Dotazníky

• Surgical Recovery Scale (SRS) – Krátká forma stupnice hodnocení následků pooperační identity

• Číselná stupnice hodnocení bolesti

  9 KRITÉRIA PRO UKONČENÍ 9.1 Trvalé přerušení léčby

• Toxicita související s drogami
• Požadavek na zakázanou souběžnou medikaci .
• Nedokončení léčby, jak je definováno v protokolu.
• Žádost subjektu o ukončení léčby.
• Klinické důvody se domnívaly, že lékař ohrožuje život, i když nejsou uvedeny v části protokolu o toxicitě.

9.2 Předčasné ukončení studie

• Neúčast subjektu na po sobě jdoucích návštěvách kliniky v 1. týdnu a 4. týdnu po propuštění.
• Žádost subjektu o stažení.
• Žádost poskytovatele primární péče, pokud se domnívá, že studie již není v nejlepším zájmu subjektu.
• Subjekt posouzen zkoušejícím jako ve významném riziku, že nedodrží ustanovení protokolu, protože si způsobí sebepoškození nebo vážně naruší platnost výsledků studie.
• Bylo dosaženo definovaného koncového bodu studie.

• Podle uvážení IRB nebo vyšetřovatele. ze kterých výzkumník převezme údaje o hodnotách C-reaktivního proteinu v této studii

  10 STATISTICKÝCH ÚVAHŮ

10.1 Postupy zaslepení Pacienti, účastníci studie, anesteziologové a sběrači dat budou zaslepeni, aby mohli rozdělovat do dvou skupin, zatímco hodnotitelé budou o rozdělení vědět.

10.2 Velikost vzorku a časové rozlišení K analýze dat bude použit software IBM SPSS Statistics 21. Metody analýzy dat budou zahrnovat interferenční a deskriptivní statistiky. Popisné statistiky demografických a výstupních proměnných budou vypočítány ve formě průměru ± standardní odchylka.

Interferenční statistiky budou zahrnovat srovnání proměnných v rámci obou skupin a mezi nimi.

Porovnání všech výsledných proměnných bude měřeno podle normality dat, která bude hodnocena testy normality dat včetně Kolmogorova-Smirnova a Shapiro Wilkova testu.

10.2.1 V rámci skupiny Pokud budou data normálně rozložena, pak se v rámci skupiny použije párový vzorový t-test Pokud data nebudou normálně rozdělena, použije se Wilcoxonův podepsaný rank test. 10.2.2 Mezi skupinami: Pokud budou data normálně distribuována, pak bude v rámci skupiny aplikován nezávislý výběrový t-test Pokud data nebudou normálně distribuována, použije se Mann Whittney U-test

10.3 Určení velikosti vzorku a výpočet výkonu

Z1-α/2 Hladina významnosti=95% µ1 Očekávaná průměrná změna v celkové ztrátě krve ve skupině A=93,80 µ2 Očekávaná průměrná změna v celkové ztrátě krve ve skupině B= 95,98 δ1 Očekávaná směrodatná odchylka ve skupině A=3,88 δ2 Očekávaná směrodatná odchylka ve skupině B=2,82 Z1-β síla studie= 80 % velikost vzorku ve skupině (n)= 38 Po přidání 20 % vypadne 38+8=46 v každé skupině. Celková velikost vzorku bude 92 10.3.1 Typ srovnání: Porovnání nadřazenosti 10.3.2 Typ konfigurace: Paralelní provedení 10.3.3. Hladina významnosti (hladina alfa): 95 % 10.3.4 Síla: 0,8 nebo 80 % 10.3.5 Alokační poměr: 1:1 10.3.6 Četnost základní populace: Populace zařazená do předchozích studií podstupující totální kloubní náhradu, ať už jednostrannou nebo oboustrannou, vykazovala pozitivní klinické výsledky při použití dexametazonu s tranexamickým kyselina.

10.3.7 Odhadovaná ztráta při sledování nebo odmítnutí: Na základě předchozí práce v této populaci bude 20 % ztraceno kvůli sledování nebo opuštění studie.

11 SPRÁVA A MONITOROVÁNÍ DAT 11.1 Klíčový osobní popis ÚLOHA VYŠETŘOVATELE: dohlížet na všechny protokoly studie a vést je. ÚLOHA SPOLUVĚŘITELE: přidělování, screening a přehodnocování pacientů při sledování.

ROLE OŠETŘOVATELSKÉHO PERSONÁLU: získávání dat od pacientů pod dohledem spoluřešitelů.

. 11.2 Monitorování klinického personálu zapojeného do výzkumu Ošetřovatelský personál bude proškolen o sběru dat uvedením pre a pooperačního CRP, měření ROMS kolena pomocí goniometru, hodnocení pooperační únavy, délky hospitalizace, bodování pooperační bolesti, které bude měřeno. jako pod dohledem spoluřešitelů.

11.3 Záznamy, které je třeba uchovávat Pro každý subjekt budou poskytnuty celkem 4 dotazníky k zaznamenání údajů před a po operaci 1. den, 1. a 4. týden po propuštění. Subjekty budou identifikovány číslem lékařského záznamu pacienta (č. MR).

11.4 Správa klinických dat Údaje o pacientech budou uchovávány v softwaru s červenou čepičkou a hodnotitel rozdělí pacienty do 2 skupin tak, že budou podávány skupiny A a B podle dávek dexametazonu, ale sběr dat a pacienti budou neznal randomizaci skupiny.

11.5 Ztraceno v následných postupech

. Bude vynaloženo zdokumentované přiměřené úsilí, tj. zdokumentované telefonní hovory, aby je našli nebo odvolali, nebo alespoň určili jejich zdravotní stav při plném respektování jejich práv. V případě pacientů, kteří se nevrátí na kontrolní vyšetření, bude toto úsilí zdokumentováno ve výzkumném souboru.

11.6 Sledování přerušení Výzkumný tým dokončí všechna plánovaná bezpečnostní sledování u každého pacienta, který předčasně ukončil studii z důvodu závažné nežádoucí příhody, nedodržení protokolu nebo ztráty způsobilosti, včetně definitivních kontraindikací.

11.7 Monitorování klinického místa a dostupnost záznamů Údaje budou shromažďovány od pacientů na ortopedickém oddělení a záznamy budou k dispozici na formulářích Red Cap.

12 SPRÁVA A HLÁŠENÍ DAT NEŽÁDOUCÍCH UDÁLOSTÍ 12.1 Definice bezpečnosti 12.1.1 Nežádoucí příhoda (AE): Žádná 12.1.2 Nežádoucí příhoda (SAE): Nežádná“ 12.1.3 Nežádoucí reakce: Žádná