Efectividad del uso combinado perioperatorio de 2 dosis de dexametasona con ácido tranexámico en reemplazos de articulaciones de miembros inferiores: ensayo controlado aleatorio.

1 INTRODUCCIÓN/ANTECEDENTES La artroplastia total de rodilla (ATR) y la artroplastia total de cadera (ATC) son intervenciones altamente efectivas 45 para la artritis terminal de rodilla y cadera. Controlar el dolor y las náuseas posoperatorias después de una artroplastia articular total sigue siendo un desafío importante. Los corticosteroides perioperatorios son seguros, facilitan el alta más temprana y mejoran la recuperación del paciente después de una artroplastia total unilateral de rodilla y artroplastia total de cadera. Las dosis más altas (15 a 20 mg de dexametasona) se asocian con reducciones adicionales del dolor dinámico y las NVPO, y la repetición de la dosis puede reducir aún más la LOS. Se encontró que ni una ni dos dosis de 24 mg de dexametasona intravenosa demostraron efectos prolongados sobre el dolor general o la calidad del sueño en los días postoperatorios 3 a 7 después de la artroplastia total de rodilla, tampoco tuvieron ningún efecto sobre la satisfacción de los pacientes, pero redujeron el consumo de opioides. El ácido tranexámico (TXA) reduce las tasas de transfusión de sangre para la artroplastia total de cadera (ATC) y la artroplastia total de rodilla (ATR). Por lo tanto, se demostró que la combinación de TXA y DEX tiene impactos positivos en el uso de oxicodona y metoclopramida, rango de movimiento posoperatorio, náuseas y vómitos posoperatorios y reduce la duración de la estancia hospitalaria. La administración de 10 mg de dexametasona 1 h antes de la La cirugía y repetida a las 6 h del posoperatorio puede reducir significativamente el nivel de PCR e IL-6 posoperatoria. No hay evidencia suficiente sobre la dexametasona perioperatoria en la ATT primaria para determinar la dosis óptima, el número de dosis o el riesgo de eventos adversos posoperatorios.

2. Antecedentes del procedimiento intervencionista: la artroplastia total de las articulaciones (ATR) se considera una de las cirugías ortopédicas más exitosas para la mayoría de las enfermedades articulares en etapa terminal. En los últimos años, el concepto de recuperación mejorada después de la cirugía (ERAS) ha mejorado enormemente la velocidad de rehabilitación después de una artroplastia total de articulación. Los pacientes se sienten más cómodos durante el período perioperatorio y tienen estancias hospitalarias más cortas con la administración de esteroides. La dexametasona juega un papel importante en ERAS debido a su papel antiinflamatorio y reductor del dolor. Además, el ATX puede prevenir la activación del plasminógeno, retrasar la fibrinólisis y reducir la pérdida de sangre y la tasa de transfusión de sangre durante el período perioperatorio. Estudios recientes demostraron que la dexametasona se puede administrar varias veces durante el período perioperatorio. Una gran cantidad de estudios confirmaron que la dexametasona puede reducir el dolor y la inflamación posoperatorios y acorta la duración de la estancia hospitalaria y la combinación de ácido tranexámico preoperatorio con dexametasona reduce la hinchazón de las extremidades, lo que mejora el rango de movimiento de las articulaciones. No habrá riesgo del medicamento intervencionista. Los beneficios incluirán que el medicamento sea rentable, esté fácilmente disponible y reduzca las complicaciones postoperatorias.

3. Justificación: estudios anteriores mostraron los efectos del uso perioperatorio de una dosis única de dexametasona, y hay muy pocos datos disponibles sobre los efectos del uso perioperatorio de múltiples dosis de dexametasona. Aún no se ha realizado ningún estudio que compare los efectos del uso perioperatorio de 1 dosis de dexametasona y ácido tranexámico con 2 dosis de dexametasona y ácido tranexámico, sobre el rango de movimiento postoperatorio y el dolor durante el reposo y la carga de peso. miembro operado, duración de la estancia hospitalaria y proteína C reactiva.

4. Objetivos del estudio:

Objetivo principal:

Evaluar la eficacia de 2 dosis intravenosas perioperatorias de dexametasona en cirugías de reemplazo total de articulaciones de miembros inferiores sobre la proteína C reactiva posoperatoria, la fatiga posoperatoria, el rango articular posoperatorio, el dolor posoperatorio durante el reposo y la carga de peso, y la duración de la estancia hospitalaria.

4.2 Hipótesis: Si se confirma la hipótesis, entonces el uso perioperatorio de 2 dosis de dexametasona con ácido tranexámico intravenoso reduce la proteína C reactiva posoperatoria, la fatiga posoperatoria, el dolor durante el reposo y la carga de peso, y la duración de la estancia hospitalaria y mejora el rango de movimiento articular postoperatorio.

Si la hipótesis no se confirma, entonces el uso perioperatorio de 2 dosis de dexametasona con ácido tranexámico intravenoso no reducirá la proteína C reactiva posoperatoria, la fatiga posoperatoria, el dolor durante el reposo y la carga de peso, ni la duración de la estancia hospitalaria. no mejorará el rango de movimiento articular posoperatorio.

5. Material y Métodos:

5.1 Diseño del estudio: ensayo controlado aleatorio con 2 brazos Grupo 1: el GRUPO A recibirá 1 dosis de dexametasona (10 mg) con ácido tranexámico (20 mg/kg), perioperatoriamente.

Grupo 2: el GRUPO B recibirá 2 dosis de dexametasona (2*10 mg) con ácido tranexámico (20 mg/kg), perioperatoriamente.

5.2 Entorno del estudio y población objetivo: Entornos del estudio: Departamento de Ortopedia, Hospital Indus y Red de Salud. Población objetivo: pacientes con osteoartritis de rodilla/cadera programados para reemplazo articular de uno o ambos lados.

5.3 Duración del estudio: 12 meses Se inscribirán 8 pacientes por mes

5.4 Población de prueba:

Criterios de selección:

Después de dar el consentimiento informado firmado, los participantes tendrán un examen detallado y evaluarán la elegibilidad como se define en los criterios de inclusión/exclusión.

5.5 Contraindicaciones clínicas Ninguna 5.6 Medicamentos excluidos Ninguna 5.7 Alergia/sensibilidad conocida o cualquier hipersensibilidad a los componentes de los medicamentos del estudio o su formulación Ninguna 5.8 Uso o dependencia activa de drogas o alcohol que pueda interferir con el cumplimiento de los requisitos del estudio Enfermedad grave que requiera tratamiento sistémico y/u hospitalización dentro de los 3-4 días previos al ingreso No hay

6 Procedimientos de inscripción al estudio, incluido el consentimiento informado. Antes de comenzar el estudio, la junta de revisión institucional (IRB) aprobará el protocolo y el formulario de consentimiento del protocolo. Una vez que se complete la identificación, los detalles se discutirán cuidadosamente con el sujeto.

Si el paciente o representante no puede leer y firmar entonces informado, será firmado y fechado por un testigo imparcial que será independiente del Investigador. Un testigo que firmará y fechará el formulario de consentimiento certificará que la información contenida en este formulario y cualquier otra información escrita ha sido explicada y comprendida con precisión por el paciente o su representante.

7 TRATAMIENTO (O INTERVENCIÓN) DEL ESTUDIO 7.1 Regímenes (o intervención), administración y duración Todos los pacientes se distribuirán aleatoriamente en dos grupos, Grupo A: 1 dosis de dexametasona intravenosa 10 mg + ácido tranexámico (20 mg/kg); Grupo B: 2 dosis de Dexametasona IV 10 mg + ácido tranexámico 20 mg/kg.

En el grupo A, 1 dosis de 10 mg de dexametasona intravenosa y 20 mg/kg de ácido tranexámico intravenoso administrados 10 minutos antes de la cirugía.

En el grupo B, se administrará una dosis de 10 mg de dexametasona intravenosa y 20 mg/kg de ácido tranexámico intravenoso administrado 10 minutos antes de la cirugía y luego se administrarán nuevamente 10 mg de dexametasona intravenosa antes del cierre de la incisión.

7.2 Medicamentos concomitantes 7.2.1 Medicamentos necesarios: TXA IV 20 mg/kg Dexametasona IV 10 mg

7.2.2 Medicamentos prohibidos: ninguno 7.2.3 Medicamentos de precaución: ninguno 7.3 Cumplimiento del tratamiento (evaluación del cumplimiento)

Cumplimiento del tratamiento:

Si el paciente acudirá a visitas de seguimiento en la primera y cuarta semana para evaluar los resultados, después del alta.

Incumplimiento del tratamiento:

Si el paciente no asiste a las visitas de seguimiento en la primera y cuarta semana para evaluar los resultados, después del alta.

8 EVALUACIONES CLÍNICAS Y DE LABORATORIO

8.1. Momento de las evaluaciones

8.1.1 Detección: La detección se realizará durante las evaluaciones preoperatorias, antes de la inscripción en el estudio. Además de los datos que se recopilan sobre los sujetos que se inscriben en el estudio, los datos demográficos, clínicos y de laboratorio sobre las fallas en la detección se capturarán en un registro de detección y se ingresarán en la base de datos.

8.1.2 Pre-ingreso Las evaluaciones previas al ingreso se completarán 15 días después de que se hayan completado las evaluaciones de selección.

8.1.3 Seguimiento El seguimiento se realizará en la 1.ª y 4.ª semana, después del alta.

8.2 Evaluaciones de laboratorio

Las evaluaciones de laboratorio preoperatorias incluirán:

Hemograma completo (CBC) Proteína C reactiva (PCR) Prueba de función renal (RFT) Hepatitis B y C Electrocardiograma Radiografía de tórax Tiempo de trombina parcial activado (aPTT) Tiempo de protrombina (PT) Hemoglobina A1c (HbA1c)

Evaluaciones de laboratorio postoperatorias Conteo sanguíneo completo (CBC) Proteína C reactiva (PCR)

de donde el investigador tomará datos de los valores de proteína C reactiva en nuestro estudio, para comparar antes y después de la operación.

8.3 Cuestionarios

• Escala de recuperación quirúrgica (SRS): forma abreviada de escala de calificación de fatiga de las consecuencias de la identidad posoperatoria

• Escala numérica de calificación del dolor

  9 CRITERIOS PARA LA DISCONTINUACIÓN 9.1 Interrupción permanente del tratamiento

• Toxicidad relacionada con las drogas
• Requisito de medicamentos concomitantes prohibidos.
• No finalización del tratamiento según lo definido en el protocolo.
• Solicitud por parte del sujeto para dar por terminado el tratamiento.
• Razones clínicas que el médico consideró que ponen en peligro la vida, incluso si no se abordan en la sección de toxicidad del protocolo.

9.2 Interrupción prematura del estudio

• Incumplimiento por parte del sujeto de asistir a visitas clínicas consecutivas en la primera y cuarta semana después del alta.
• Solicitud del sujeto de retirarse.
• Solicitud del proveedor de atención primaria si cree que el estudio ya no es lo mejor para el sujeto.
• Sujeto considerado por el investigador como en riesgo significativo de no cumplir con las disposiciones del protocolo como para causar daño a sí mismo o interferir gravemente con la validez de los resultados del estudio.
• Se alcanzó un criterio de valoración definido del estudio.

• A discreción del IRB o del investigador. del cual el investigador tomará datos de los valores de proteína C reactiva en este estudio

  10 CONSIDERACIONES ESTADÍSTICAS

10.1 Procedimientos de cegamiento Los pacientes, los participantes del ensayo, los anestesiólogos y los recolectores de datos estarán cegados a la asignación en dos grupos, mientras que los evaluadores conocerán la asignación.

10.2 Tamaño de la muestra y acumulación Se utilizará el software IBM SPSS Statistics 21 para analizar los datos. Los métodos de análisis de los datos incluirán estadísticas interferenciales y descriptivas. Las estadísticas descriptivas de las variables demográficas y de medida de resultados se calcularán en forma de media ± desviación estándar.

Las estadísticas interferenciales incluirán la comparación de variables dentro y entre ambos grupos.

La comparación de todas las variables de resultado se medirá de acuerdo con la normalidad de los datos que se evaluarán mediante pruebas de normalidad de datos incluidas Kolmogorov-Smirnov y la prueba de Shapiro Wilk.

10.2.1 Dentro del grupo Si los datos se distribuirán normalmente, se aplicará la prueba t de muestras pareadas dentro del grupo. Si los datos no se distribuirán normalmente, se aplicará la prueba de rangos con signo de Wilcoxon. 10.2.2 Entre grupos: si los datos se distribuirán normalmente, se aplicará la prueba t de muestra independiente dentro del grupo. Si los datos no se distribuirán normalmente, se aplicará la prueba U de Mann Whittney.

10.3 Determinación del tamaño de la muestra y cálculo de potencia

Z1-α/2 Nivel de significancia=95% µ1 Cambio medio esperado en la pérdida total de sangre en el Grupo A=93,80 µ2 Cambio medio esperado en la pérdida total de sangre en el Grupo B= 95,98 δ1 Desviación estándar esperada en el grupo A=3,88 δ2 Desviación estándar esperada en el grupo B=2.82 Z1-β potencia del estudio= 80% tamaño de muestra en un grupo(n)= 38 Después de sumar el 20% de abandono 38+8=46 en cada grupo. El tamaño total de la muestra será 92 10.3.1 Tipo de comparación: Comparación de superioridad 10.3.2 Tipo de configuración: Diseños paralelos 10.3.3. Nivel de significancia (nivel Alfa): 95 % 10.3.4 Poder: 0,8 o 80 % 10.3.5 Relación de asignación: 1:1 10.3.6 Tasa de eventos poblacionales subyacentes: La población inscrita en estudios previos sometidos a reemplazo total de articulaciones, ya sea unilateral o bilateral, mostró resultados clínicos positivos con el uso de dexametasona con tranexámico. ácido.

10.3.7 Pérdida estimada durante el seguimiento o rechazos: Según trabajos previos en esta población, el 20 % se perderá durante el seguimiento o abandonará el ensayo.

11 GESTIÓN Y MONITOREO DE DATOS 11.1 Descripción personal clave PAPEL DEL INVESTIGADOR: supervisar y orientar todos los protocolos del estudio PAPEL DEL COINVESTIGADOR: asignación, selección y reevaluaciones, en los seguimientos, de los pacientes.

PAPEL DEL PERSONAL DE ENFERMERÍA: toma de datos de los pacientes bajo supervisión de co-investigadores.

. 11.2 Monitoreo del personal clínico involucrado en la investigación El personal de enfermería recibirá capacitación sobre la recopilación de datos mencionando la PCR pre y postoperatoria, midiendo la ROMS de la rodilla con goniómetro, la puntuación de la fatiga posoperatoria, la duración de la estancia hospitalaria y la puntuación del dolor posoperatorio que se medirá. como bajo la supervisión de co-investigadores.

11.3 Registros que se mantendrán Se proporcionarán un total de 4 cuestionarios para cada sujeto para registrar los datos antes y después de la operación el primer día, la primera y la cuarta semana después del alta. Los sujetos serán identificados por el número de historia clínica del paciente (n.º MR).

11.4 Gestión de datos clínicos Los datos de los pacientes se mantendrán en el software de tapa roja y el evaluador asignará a los pacientes en 2 grupos, de modo que se administrarán los grupos A y B, de acuerdo con las dosis de dexametasona, pero el recolector de datos y los pacientes serán desconoce la aleatorización del grupo.

11.5 Pérdida en los procedimientos de seguimiento

. Se realizará un esfuerzo razonable y documentado, es decir, llamadas telefónicas documentadas, para localizarlos o llamarlos, o al menos para determinar su estado de salud respetando plenamente sus derechos. Estos esfuerzos se documentarán en el expediente de investigación en el caso de los pacientes que no regresen para un examen de seguimiento.

11.6 Seguimiento de las discontinuaciones El equipo de investigación completará todos los seguimientos de seguridad programados con cualquier paciente que haya terminado prematuramente el ensayo debido a un evento adverso grave, incumplimiento del protocolo o pérdida de elegibilidad, incluidas contraindicaciones definitivas.

11.7 Monitoreo del sitio clínico y disponibilidad de registros Se recopilarán datos de los pacientes en la sala de ortopedia y los registros estarán disponibles en los formularios Red Cap.

12 GESTIÓN E INFORMES DE DATOS DE EVENTOS ADVERSOS 12.1 Definiciones de seguridad 12.1.1 Evento adverso (EA): Ninguno 12.1.2 Evento adverso (SAE): Ninguno 12.1.3 Reacción adversa: Ninguna