Eficácia do uso combinado perioperatório de 2 doses de dexametasona com ácido tranexâmico em substituições de articulações de membros inferiores - um ensaio clínico randomizado.

1 INTRODUÇÃO/FUNDAMENTOS A artroplastia total do joelho (ATJ) e a artroplastia total do quadril (ATQ) são intervenções altamente eficazes 45 para a artrite terminal do joelho e do quadril. O controle da dor pós-operatória e das náuseas após artroplastia total da articulação continua sendo um desafio importante. Os corticosteróides perioperatórios são seguros, facilitam a alta precoce e melhoram a recuperação do paciente após artroplastia total unilateral do joelho e artroplastia total do quadril. Doses mais elevadas (15-20 mg de dexametasona) estão associadas a reduções adicionais na dor dinâmica e NVPO, e a repetição da dosagem pode reduzir ainda mais o tempo de permanência. Verificou-se que nem uma nem duas doses de 24 mg de dexametasona intravenosa demonstraram efeitos prolongados na dor geral ou na qualidade do sono nos dias 3-7 de pós-operatório após artroplastia total do joelho, também não tiveram efeito na satisfação dos pacientes, mas reduziram o consumo de opioides. O ácido tranexâmico (TXA) reduz as taxas de transfusão de sangue para artroplastia total de quadril (ATQ) e artroplastia total de joelho (ATJ). Assim, comprovou-se que a combinação de TXA e DEX tem impactos positivos no uso de oxicodona e metoclopramida, amplitude de movimento pós-operatória, náuseas e vômitos pós-operatórios e reduz o tempo de internação hospitalar. A administração de 10 mg de dexametasona 1 h antes do cirurgia e repetido às 6 horas de pós-operatório pode reduzir significativamente o nível de PCR e IL-6 pós-operatório. Não há evidências suficientes sobre a dexametasona perioperatória na ATJ primária para determinar a dose ideal, o número de doses ou o risco de eventos adversos pós-operatórios.

2. Antecedentes do procedimento intervencionista: A artroplastia total articular (ATJ) é vista como uma das cirurgias ortopédicas de maior sucesso para a maioria das doenças articulares em estágio terminal. Nos últimos anos, o conceito de recuperação melhorada após cirurgia (ERAS) melhorou muito a velocidade de reabilitação após artroplastia total da articulação. Os pacientes se sentem mais confortáveis ​​durante o período perioperatório e têm menor tempo de internação hospitalar com a administração de esteroides. A dexametasona desempenha um papel importante no ERAS devido ao seu papel antiinflamatório e redutor da dor. Como, o TXA pode prevenir a ativação do plasminogênio e retardar a fibrinólise e reduzir a perda de sangue e a taxa de transfusão de sangue no perioperatório. Estudos recentes mostraram que a dexametasona pode ser administrada múltiplas vezes no período perioperatório. Um grande número de estudos confirmou que a dexametasona pode reduzir a dor e a inflamação pós-operatória e encurta o tempo de internação hospitalar e a combinação de ácido tranexâmico pré-operatório com dexametasona reduz o inchaço dos membros que melhora a amplitude de movimento articular. Não haverá risco do medicamento intervencionista Os benefícios incluirão que o medicamento é rentável, facilmente disponível e reduz as complicações pós-operatórias

3. Justificativa: Estudos anteriores mostraram os efeitos do uso perioperatório de dose única de dexametasona, e há muito poucos dados disponíveis sobre os efeitos do uso perioperatório de doses múltiplas de dexametasona. Ainda não foi realizado nenhum estudo que comparou os efeitos do uso peri-operatório de 1 dose de dexametasona e ácido tranexâmico com 2 doses de dexametasona e ácido tranexâmico, na amplitude de movimento pós-operatória e na dor durante repouso e sustentação de peso. membro operado, tempo de internação e proteína C reativa.

4. Objetivos do Estudo:

Objetivo Primário:

Avaliar a eficácia de 2 doses intravenosas perioperatórias de dexametasona em cirurgias totais de substituição articular de membros inferiores na proteína C reativa pós-operatória, fadiga pós-operatória, amplitude articular pós-operatória, dor pós-operatória durante repouso e sustentação de peso e tempo de internação hospitalar.

4.2 Hipótese: Se a hipótese for confirmada, então o uso perioperatório de 2 doses de dexametasona com ácido tranexâmico intravenoso reduz a proteína C reativa pós-operatória, fadiga pós-operatória, dor durante repouso e sustentação de peso e tempo de internação hospitalar e melhora amplitude de movimento articular pós-operatório.

Se a hipótese não for confirmada, então o uso perioperatório de 2 doses de dexametasona com ácido tranexâmico intravenoso não reduzirá a proteína C reativa pós-operatória, fadiga pós-operatória, dor durante repouso e sustentação de peso, e tempo de internação hospitalar e e não melhorará a amplitude de movimento articular pós-operatória.

5. Materiais e Métodos:

5.1 Desenho do estudo: ensaio clínico randomizado com 2 braços Braço 1: O GRUPO A receberá 1 dose de dexametasona (10mg) com ácido tranexâmico (20mg/kg), no período perioperatório.

Braço 2: O GRUPO B receberá 2 doses de dexametasona (2*10mg) com ácido tranexâmico (20mg/kg), no perioperatório.

5.2 Local do estudo e população-alvo: Locais do estudo: Departamento de Ortopedia, Hospital Indus e Rede de Saúde. População-alvo: pacientes com osteoartrite de joelho/quadril agendados para substituição articular de um ou ambos os lados.

5.3 Duração do estudo: 12 meses, 8 pacientes por mês serão inscritos

5.4 População Experimental:

Critérios de triagem:

Depois de dar o consentimento informado assinado, os participantes farão um exame detalhado e avaliarão a elegibilidade conforme definido nos critérios de inclusão/exclusão.

5.5 Contra-indicações clínicas Nenhuma 5.6 Medicamentos excluídos Nenhuma 5.7 Alergia/sensibilidade conhecida ou qualquer hipersensibilidade aos componentes do(s) medicamento(s) do estudo ou sua formulação Nenhuma 5.8 Uso ou dependência de drogas ativas ou álcool que possa interferir na adesão aos requisitos do estudo Doença grave que requer tratamento sistêmico e/ou hospitalização dentro de 3-4 dias antes da entrada Nenhum

6 Procedimentos de inscrição no estudo, incluindo consentimento informado Antes de iniciar o estudo, o protocolo e o formulário de consentimento do protocolo serão aprovados pelo conselho de revisão institucional (IRB). Assim que a identificação for concluída, os detalhes serão discutidos cuidadosamente com o sujeito.

Caso o paciente ou representante não consiga ler e assinar o então informado, então será assinado e datado por uma testemunha imparcial que será independente do Investigador. Uma testemunha que assinará e datará o formulário de consentimento certificará que as informações contidas neste formulário e qualquer outra informação escrita foram explicadas e compreendidas com precisão pelo paciente ou seu representante.

7 TRATAMENTO DO ESTUDO (OU INTERVENÇÃO) 7.1 Regimes (ou Intervenção), Administração e Duração Todos os pacientes serão randomizados em dois grupos, Grupo A: 1 dose de Dexametasona IV 10mg + ácido tranexâmico (20 mg/kg); Grupo B: 2 doses de Dexametasona IV 10mg + ácido tranexâmico 20 mg/kg.

No grupo A, 1 dose de 10 mg de dexametasona intravenosa e 20mg/kg de ácido tranexâmico intravenoso administrada 10 minutos antes da cirurgia.

No grupo B, dose de 10 mg de dexametasona intravenosa e 20 mg/kg de ácido tranexâmico intravenoso administrado 10 minutos antes da cirurgia e a seguir 10 mg de dexametasona intravenosa serão administrados novamente antes do fechamento da incisão.

7.2 Medicamentos Concomitantes 7.2.1 Medicamentos Necessários: TXA IV 20 mg/kg Dexametasona IV 10 mg

7.2.2 Medicamentos Proibidos: nenhum 7.2.3 Medicamentos de precaução: nenhum 7.3 Adesão ao tratamento (avaliação de adesão)

Cumprimento do tratamento:

Se o paciente vier em consultas de acompanhamento na 1ª e 4ª semana para avaliação dos resultados, após a alta.

Não adesão ao tratamento:

Se o paciente não comparecer às consultas de acompanhamento na 1ª e 4ª semana para avaliação dos resultados, após a alta.

8 AVALIAÇÕES CLÍNICAS E LABORATORIAIS

8.1. Momento das avaliações

8.1.1 Triagem: A triagem será feita durante as avaliações pré-operatórias, antes da inscrição no estudo. Além dos dados coletados sobre os indivíduos inscritos no estudo, dados demográficos, clínicos e laboratoriais sobre falhas na triagem serão capturados em um registro de triagem e inseridos no banco de dados.

8.1.2 Pré-entrada As avaliações de pré-entrada serão concluídas 15 dias após a conclusão das avaliações de triagem.

8.1.3 Acompanhamento O acompanhamento ocorrerá na 1ª e 4ª semana, após a alta.

8.2 Avaliações Laboratoriais

As avaliações laboratoriais pré-operatórias incluirão:

Hemograma completo (CBC) Proteína C reativa (PCR) Teste de função renal (RFT) Hepatite B e C Eletrocardiograma Radiografia de tórax Tempo de trombina parcial ativada (aPTT) Tempo de protrombina (PT) Hemoglobina A1c (HbA1c)

Avaliações laboratoriais pós-operatórias Hemograma completo (CBC) Proteína C reativa (PCR)

a partir do qual o investigador obterá dados dos valores da proteína C reativa em nosso estudo, para comparar o pré e o pós-operatório.

8.3 Questionários

• Escala de Recuperação Cirúrgica (SRS) - Forma abreviada da escala de classificação de fadiga de consequências de identidade pós-operatória

• Escala numérica de avaliação da dor

  9 CRITÉRIOS PARA DESCONTINUAÇÃO 9.1 Descontinuação Permanente do Tratamento

• Toxicidade relacionada a drogas
• Exigência de medicamentos concomitantes proibidos.
• Não conclusão do tratamento conforme definido no protocolo.
• Solicitação do sujeito para encerrar o tratamento.
• Razões clínicas consideradas ameaçadoras à vida pelo médico, mesmo que não abordadas na seção de toxicidade do protocolo.

9.2 Descontinuação prematura do estudo

• Falha do sujeito em comparecer a consultas clínicas consecutivas na 1ª semana e na 4ª semana após a alta.
• Solicitação do sujeito para retirada.
• Solicitação do prestador de cuidados primários se ele/ela achar que o estudo não é mais do melhor interesse do sujeito.
• Sujeito considerado pelo investigador como estando em risco significativo de não cumprir as disposições do protocolo a ponto de causar danos a si mesmo ou interferir seriamente na validade dos resultados do estudo.
• Um objetivo de estudo definido foi alcançado.

• A critério do IRB ou investigador. de qual investigador obterá dados dos valores de proteína C reativa neste estudo

  10 CONSIDERAÇÕES ESTATÍSTICAS

10.1 Procedimentos de cegamento Os pacientes, participantes do ensaio, anestesiologistas e coletores de dados não terão conhecimento da alocação em dois grupos, enquanto os avaliadores saberão a alocação.

10.2 Tamanho da amostra e acumulação O software IBM SPSS Statistics 21 será usado para analisar os dados. Os métodos de análise dos dados incluirão estatísticas interferenciais e descritivas. Estatísticas descritivas de dados demográficos e variáveis ​​​​de medidas de resultados serão calculadas na forma de média ± desvio padrão.

As estatísticas interferenciais incluirão a comparação de variáveis ​​​​dentro e entre os dois grupos.

A comparação de todas as variáveis ​​​​de resultado será medida de acordo com a normalidade dos dados que serão avaliadas por testes de normalidade de dados incluídos Kolmogorov-Smirnov e o teste de Shapiro Wilk.

10.2.1 Dentro do grupo Se os dados forem distribuídos normalmente, o teste t de amostra pareada será aplicado dentro do grupo. Se os dados não forem distribuídos normalmente, o teste de classificação sinalizada de Wilcoxon será aplicado 10.2.2 Entre os grupos: Se os dados forem distribuídos normalmente, o teste t de amostra independente será aplicado dentro do grupo. Se os dados não forem distribuídos normalmente, o teste U de Mann Whittney será aplicado

10.3 Determinação do tamanho da amostra e cálculo do poder

Z1-α/2 Nível de significância=95% µ1 Alteração média esperada na perda total de sangue no Grupo A=93,80 µ2 Alteração média esperada na perda total de sangue no Grupo B= 95,98 δ1 Desvio padrão esperado no grupo A=3,88 δ2 Desvio padrão esperado no grupo B=2,82 Z1-β poder do estudo= 80% tamanho da amostra em um grupo(n)= 38 Após adicionar 20% desistência 38+8=46 em cada grupo. O tamanho total da amostra será 92 10.3.1 Tipo de comparação: Comparação de superioridade 10.3.2 Tipo de configuração: Projetos paralelos 10.3.3. Nível de significância (nível Alfa): 95% 10.3.4 Poder: 0,8 ou 80% 10.3.5 Proporção de alocação: 1:1 10.3.6 Taxa de eventos na população subjacente: A população inscrita em estudos anteriores submetidos à substituição total da articulação, seja unilateral ou bilateral, apresentou resultados clínicos positivos com o uso de dexametasona com tranexâmico ácido.

10.3.7 Perdas estimadas no acompanhamento ou recusas: Com base em trabalhos anteriores nesta população, 20% serão perdidos no acompanhamento ou abandono do ensaio.

11 GERENCIAMENTO E MONITORAMENTO DE DADOS 11.1 Descrição pessoal principal PAPEL DO INVESTIGADOR: supervisionar e orientar todos os protocolos do estudo PAPEL DO CO-INVESTIGADOR: alocação, triagem e reavaliações, no acompanhamento, dos pacientes.

PAPEL DA EQUIPE DE ENFERMAGEM: coletar dados de pacientes sob supervisão de co-investigadores.

. 11.2 Acompanhamento do corpo clínico envolvido na pesquisa A equipe de enfermagem será treinada sobre a coleta de dados, mencionando o PCR pré e pós-operatório, mensuração da ROMS do joelho com goniômetro, pontuação de fadiga pós-operatória, tempo de internação hospitalar, pontuação de dor pós-operatória que será medida como sob supervisão de co-investigadores.

11.3 Registros a serem mantidos Um total de 4 questionários serão fornecidos para cada sujeito para registrar os dados pré e pós-operatórios no 1º dia, 1ª e 4ª semana após a alta. Os sujeitos serão identificados pelo número do prontuário do paciente (MR não).

11.4 Gerenciamento de Dados Clínicos Os dados dos pacientes serão mantidos no software red cap, e o avaliador irá distribuir os pacientes em 2 grupos de forma que os grupos A e B, de acordo com as doses de dexametasona serão administradas, mas o coletor de dados e os pacientes serão desconhecem a randomização do grupo.

11.5 Perda de procedimentos de acompanhamento

. Será realizado um esforço razoável e documentado, ou seja, chamadas telefónicas documentadas para localizá-los ou recuperá-los, ou pelo menos para determinar o seu estado de saúde, respeitando plenamente os seus direitos. Esses esforços serão documentados no arquivo da pesquisa no caso de pacientes que não retornarem para exame de acompanhamento.

11.6 Acompanhamento de Interrupções A equipe de pesquisa realizará todos os acompanhamentos de segurança programados com qualquer paciente que tenha encerrado prematuramente o estudo devido a um Evento Adverso Grave, não cumprimento do protocolo ou perda de elegibilidade, incluindo contraindicações definitivas.

11.7 Monitoramento do local clínico e disponibilidade de registros Os dados serão coletados dos pacientes na enfermaria de ortopedia e os registros estarão disponíveis em formulários Red Cap.

12 GERENCIAMENTO E RELATÓRIO DE DADOS DE EVENTOS ADVERSOS 12.1 Definições de segurança 12.1.1 Evento Adverso (EA): Nenhum 12.1.2 Evento Adverso (EAG): Nenhum' 12.1.3 Reação adversa: Nenhuma