Utökande interventioner för automatiskt underhållen SIB

Individer med intellektuella och utvecklingsstörningar (IDD) såsom autismspektrumstörning (ASD) engagerar sig ofta i begränsade och repetitiva beteenden (RRB). Faktum är att RRB är ett diagnostiskt kännetecken för ASD. För vissa orsakar dessa beteenden, eller har potential att orsaka, skada på individen som uppvisar beteendet. Forskning har visat att operanta oförutsedda händelser, och särskilt automatisk förstärkning, spelar en roll i upprätthållandet av sådant beteende. Automatisk förstärkning innebär att beteendet direkt ger de resultat som upprätthåller det, utan krav på en social interaktion (Vaughan & Michael, 1982). Till exempel är att klia ett myggbett ett beteende som upprätthålls av den automatiska negativa förstärkaren för att dämpa en aversiv känsla, medan att äta en godisbit upprätthålls av den automatiska positiva förstärkaren av söt smak. Epidemiologiska studier visar att mellan 15 % och 30 % av fallen av självskadebeteende (SIB) upprätthålls av automatisk förstärkning (Beavers et al., 2013; Iwata et al., 1994). Denna typ av SIB har noterats vara särskilt svår att behandla (Vollmer et al., 2015). En genomgång av litteraturen utförd av Rooker et al. (2018) rapporterade att förstärkningsbaserade interventioner som non-contingent förstärkning (NCR), som involverar responsoberoende förstärkningsleverans, och kombinationer av differentiell förstärkning (DR) med NCR kan vara mycket effektiva interventioner för denna typ av beteende. Vidare beskriver Berg et al. (2016) gav preliminära bevis för att svarsmönster under bedömningar före behandling kunde användas för att identifiera fall för vilka NCR skulle vara effektivt, jämfört med fall där DR skulle vara effektivt.

Även om NCR och DR har visat effekt, saknar litteraturen kritisk utvärdering av framgångsrik tillämpning av dessa interventioner för att minska automatiskt bibehållen SIB längs minst två dimensioner. 1) Inga studier visar långlivade behandlingseffekter. I de flesta studier har demonstrationer av effekt inträffat under korta (5-15 min) sessioner som genomförts en till flera gånger per dag. Interventioner kan vara framgångsrika under dessa korta tidsperioder, men det är fortfarande okänt om interventionseffekterna skulle fortsätta om de implementerades under längre perioder (t.ex. 60 min). 2) I befintliga studier används täta förstärkningsscheman och lite är känt om huruvida interventionseffekter skulle fortsätta när förstärkningsscheman tunnas ut till nivåer som är praktiska i naturliga miljöer. Vi föreslår ett projekt för att åtgärda dessa luckor i litteraturen. Vår föreslagna forskningsplan bygger på tidigare forskning som undersöker differentiella effekter av matchade (stimuli som ger effekt liknande den förmodade förstärkande effekten av SIB) och omatchade (producerar en effekt som inte liknar den som antas vara resultatet av SIB) stimuli som används som förstärkare i NCR och andra DR-baserade insatser. Litteraturen om intervention för automatiskt bibehållen SIB visar att både matchade och omatchade stimuli kan minska SIB i NCR och DR-baserade interventioner (t.ex. Ahearn et al., 2005; Piazza et al., 2000). Utredarna föreslår att man ska utvärdera relativa effekter av matchade och omatchade stimuli (a) över tid och (b) under schemats uttunning. På grund av ämnets karaktär och betydelse måste frågor relaterade till deltagarrekrytering, utökade sessionstider planerade för behandlingsutvärderingar och mätning av procedurtrohet tas upp i en förundersökning. Föreliggande förslag kommer således att ha följande syften.

Specifikt mål 1: Visa förmåga att uppfylla registreringskrav. Det större projektet (R01) föreslog en registrering av 50 deltagare under 5 år, med 40 deltagare som förväntas slutföra studierna. Registreringsmålet för denna R56 kommer att vara sju till 10 deltagare jämnt fördelat över de två föreslagna studierna. Utredarna kommer att randomisera den första deltagaren och sedan byta uppdrag för efterföljande deltagare. Utredarna räknar med att fem till sju deltagare slutför. Baserat på publicerade data om förstärkningsbaserade interventioner för SIB som underhålls av automatisk förstärkning, räknar utredarna med att två tredjedelar av deltagarna kommer att få NCR och en tredjedel kommer att få DRO. För att bedöma genomförbarheten av de definierade rekryteringsmålen kommer utredarna att samla in uppgifter om följande: antal svar på rekryteringsinsatser inklusive, när det är möjligt, andelen möjliga deltagare som svarat på rekryteringsinsatser; andel potentiella deltagare som inte fortsatte i samtyckesprocessen efter screening och orsaken (t.ex. avböjt ytterligare deltagande, sållas bort på grund av inklusionskriterier); och andelen deltagare och potentiella deltagare som lämnade studien när som helst efter den första skärmbilden samt orsaken (t.ex. beslutade att dra sig ur).

Specifikt mål 2: Utvärdera acceptans och genomförbarhet av deltagande i förhållande till observationslängd och studielängd. Den större studien inkluderar observationsperioder med intervention implementerad i upp till 180 minuter (3 timmar) och en förväntad studielängd på 24 veckor. För att fastställa förälder/vårdares acceptans av dessa längre sessioner, kommer social validitet att mätas under projektets gång med hjälp av modifierade versioner av Parent Evaluation Inventory (PEI; Kazdin et al., 1992) och Therapist Evaluation Inventory (TEI; Kazdin) et al., 1992). Varje åtgärd omfattar 19 punkter och bedömer i vilken utsträckning vårdgivare ser positivt på insatser. Utredarna kommer att modifiera instrumenten så att (a) de är lämpliga för vårdgivare som inte är föräldrar (för May Institute-deltagare vars vårdgivare kommer att vara lärare och direkt vårdpersonal), och (b) bedöma acceptansen av proceduregenskaper (t.ex. -interventionsbedömningar, sessionslängd) förutom interventionens acceptans. PEI och TEI har använts i stor utsträckning i beteendeinterventionsstudier (t.ex. Fefer et al, 2022; Kelley et al, 1989 Neal-Barnett; 2019; Normand et al, 2022). Vi kommer att administrera åtgärderna efter slutförandet av (1) bedömning före intervention (preferensbedömning, funktionsanalys, COAB), (2) effektutvärdering och (3) interventionstester. Som en ytterligare bedömning av social validitet kommer närvaro och avhopp att övervakas och utredarna kommer kontinuerligt att övervaka deltagarnas samtycke för att avgöra om deltagarna är mer benägna att dra sitt samtycke när observationsperioderna ökar. Data relaterade till studiens varaktighet för deltagare som fyller i studieprotokollen kommer att användas för att mer exakt föreslå individuella deltagandetidslinjer för den efterföljande R01-ansökan.

Specifikt mål 3: Spåra deltagarnas progression. Deltagarnas framsteg genom studieprotokollen kommer att spåras för att avgöra om den föreslagna individuella tidslinjen är tillräcklig eller kräver justering. I synnerhet kommer vi att utvärdera om de angivna fasförändringskriterierna (för närvarande baserade på IES SCD-kriterier) behöver justeras för att möjliggöra antingen mer effektiva framsteg genom studiefaserna eller mer övertygande demonstration av experimentell kontroll.

Specifikt mål 4: Visa acceptabel procedurtrohet med interventionsimplementering och Interobservatörsavtal (IOA).

Trohet. Studien kommer att genomföras på två demonstrationsplatser (May Institute och University of Georgia). Sålunda kan enhetligheten i genomförandet variera. Under R56-perioden kommer det föreslagna utbildningsprogrammet att implementeras, och data kommer att samlas in om procedurtrohet och jämföras mellan olika webbplatser.

Specifikt kommer utredarna att direkt mäta procedurtrohet över alla villkor för att säkerställa integriteten hos procedurerna. I överensstämmelse med allmänt accepterad praxis i SCD kommer vi att använda direkta observationsinstrument som reflekterar de individuella studieprotokollen och utvärdera för fel av utelämnanden och uppdrag över minst 30 % av alla sessioner, jämnt fördelade över studieförhållandena och faserna, för alla deltagare och alla genomförare. Dessa instrument består vanligtvis av uppgiftsanalyser som specificerar vad implementerare ska göra (t.ex. ge responsoberoende åtkomst till förstärkaren var 30:e s) och vad de ska undvika (t.ex. inget röstsvar från terapeuten om SIB inträffar). Vi kommer sedan att beräkna ett mått på trohet relaterat (t.ex. villkorade sannolikheter för korrekta procedurer och felaktigt terapeutbeteende) till dessa två former av fel i förhållande till de planerade stegen och komponenterna för dessa tillstånd. Trohetsdata kommer till stor del att samlas in in vivo, även om inspelningar kan nås vid behov (ibland rör sig terapeuter och klienter utanför kameraramen så vi vill inte förlita oss på video för insamling av trohetsdata). För att hjälpa till med enhetlighet i förfarandet kommer May Institute att utbilda implementerare på olika platser och träffa observatörer varje vecka för att granska implementeringsdatas tillförlitlighet och ge ytterligare utbildning. Justeringar av utbildningsprocedurer kommer att göras eller utbildningsförstärkningar kommer att genomföras om procedurtroheten sjunker under 90 % för tre på varandra följande implementeringar av en given procedur.

IOA: Flera datainsamlare kommer att ansvara för in vivo datainsamling under studiens gång. För att säkerställa att observationsposter på ett tillförlitligt sätt återspeglar vad som inträffade under sessioner, kommer IOA att spåras över alla faser och förhållanden. Specifikt kommer en andra, naiv observatör att samla in data för IOA över alla tillstånd med samma instrument som den primära datainsamlaren. I linje med de allmänt accepterade standarderna i SCD kommer dessa data att samlas in över minst 30 % av sessionerna i varje tillstånd för varje deltagare. Utredarna kommer att jämföra data mellan observatörerna för att beräkna ett mått på IOA. Datainsamlare kommer att genomgå en översyn av definitioner och praxis om IOA-resultaten faller under 90 % för tre på varandra följande observationer.

Specifikt mål 5: Post hoc-utvärdering av undertyp/interventionsmatchning. Efter avslutad studie för varje deltagare kommer undertypen av deras SIB, den föreskrivna interventionen och interventionsresultatet att anges. Denna process gör det möjligt att samla in ytterligare datamängder relaterade till subtypprevalens och subtyp efter interventionsresultat. Individer som uppvisar SIB som passar undertyp 3 (d.v.s. SIB med självbegränsning) kommer att granskas från fall till fall. Om deras självbehärskning eliminerar förekomsten av SIB, kommer de inte att inkluderas i studien eftersom SIB inte kommer att inträffa under bedömningsfasen.