Interventi di espansione per SIB mantenuti automaticamente

Gli individui con disabilità intellettive e dello sviluppo (IDD) come il disturbo dello spettro autistico (ASD) spesso adottano comportamenti ristretti e ripetitivi (RRB). In effetti, la RRB è un segno distintivo diagnostico dell’ASD. Per alcuni, questi comportamenti causano, o hanno il potenziale per causare, lesioni all'individuo che esibisce il comportamento. La ricerca ha dimostrato che le contingenze operanti, e in particolare il rinforzo automatico, svolgono un ruolo nel mantenimento di tale comportamento. Il rinforzo automatico significa che il comportamento produce direttamente i risultati che lo mantengono, senza la necessità di un'interazione sociale (Vaughan & Michael, 1982). Ad esempio, grattare una puntura di zanzara è un comportamento mantenuto dal rinforzatore negativo automatico di attenuazione di una sensazione avversiva, mentre mangiare una caramella è mantenuto dal rinforzatore positivo automatico del gusto dolce. Studi epidemiologici indicano che tra il 15% e il 30% dei casi di comportamento autolesivo (SIB) sono mantenuti dal rinforzo automatico (Beavers et al., 2013; Iwata et al., 1994). È stato notato che questo tipo di autolesionismo è particolarmente difficile da trattare (Vollmer et al., 2015). Tuttavia, una revisione della letteratura condotta da Rooker et al. (2018) hanno riferito che gli interventi basati sul rinforzo come il rinforzo non contingente (NCR), che prevede l'erogazione di rinforzi indipendenti dalla risposta, e le combinazioni di rinforzo differenziale (DR) con NCR possono essere interventi altamente efficaci per questo tipo di comportamento. Inoltre, Berg et al. (2016) hanno fornito prove preliminari che i modelli di risposta durante le valutazioni pre-trattamento potrebbero essere utilizzati per identificare i casi per i quali l’NCR sarebbe efficace, rispetto ai casi per i quali il DR sarebbe efficace.

Sebbene NCR e DR abbiano dimostrato efficacia, in letteratura manca una valutazione critica del successo dell’applicazione di questi interventi per ridurre l’autolesionismo mantenuto automaticamente lungo almeno due dimensioni. 1) Nessuno studio dimostra la longevità degli effetti del trattamento. Nella maggior parte degli studi, le dimostrazioni di efficacia si sono verificate durante brevi sessioni (5-15 minuti) condotte da una a più volte al giorno. Gli interventi possono avere successo durante questi brevi periodi di tempo, ma non è noto se gli effetti dell’intervento continuerebbero se implementati per periodi più lunghi (ad esempio, 60 minuti). 2) Negli studi esistenti vengono utilizzati programmi di rinforzo densi e si sa poco se gli effetti dell’intervento continuerebbero quando i programmi di rinforzo vengono ridotti a livelli praticabili in contesti naturali. Proponiamo un progetto per colmare queste lacune nella letteratura. Il piano di ricerca proposto si basa su ricerche precedenti che indagano gli effetti differenziali di stimoli abbinati (stimoli che producono un effetto simile al presunto effetto rinforzante del SIB) e stimoli non abbinati (producono un effetto dissimile da quello presunto derivante dal SIB) utilizzati come rinforzanti nell'NCR e in altri comportamenti autolesionistici. Interventi basati sulla DR. La letteratura sugli interventi per l’autolesionismo mantenuto automaticamente dimostra che sia gli stimoli abbinati che quelli non abbinati possono ridurre l’autolesionismo negli interventi basati su NCR e DR (ad esempio, Ahearn et al., 2005; Piazza et al., 2000). I ricercatori propongono di valutare gli effetti relativi degli stimoli corrispondenti e non corrispondenti (a) nel tempo e (b) durante la riduzione del programma. A causa della natura e dell’importanza dell’argomento, le domande relative al reclutamento dei partecipanti, ai tempi prolungati delle sessioni pianificate per le valutazioni del trattamento e alla misurazione della fedeltà procedurale devono essere affrontate in un’indagine preliminare. L'attuale proposta avrà quindi i seguenti obiettivi.

Obiettivo specifico 1: Dimostrare la capacità di soddisfare i requisiti di iscrizione. Il progetto più ampio (R01) proponeva l'iscrizione di 50 partecipanti in 5 anni, con la previsione di 40 partecipanti che avrebbero completato gli studi. L'obiettivo di iscrizione per questo R56 sarà di 7-10 partecipanti equamente suddivisi tra i due studi proposti. Gli investigatori randomizzeranno il primo partecipante e quindi alterneranno l'assegnazione per i partecipanti successivi. Gli investigatori prevedono che il completamento sia da cinque a sette partecipanti. Sulla base dei dati pubblicati riguardanti gli interventi basati sul rinforzo per l'autolesionismo mantenuti dal rinforzo automatico, i ricercatori prevedono che due terzi dei partecipanti riceveranno NCR e un terzo riceveranno DRO. Per valutare la fattibilità degli obiettivi di reclutamento definiti, i ricercatori raccoglieranno dati su quanto segue: numero di risposte agli sforzi di reclutamento inclusa, quando possibile, la percentuale di possibili partecipanti che hanno risposto agli sforzi di reclutamento; percentuale di potenziali partecipanti che non hanno continuato nel processo di consenso dopo lo screening e il motivo (ad esempio, hanno rifiutato un'ulteriore partecipazione, esclusi a causa di criteri di inclusione); e percentuale di partecipanti e potenziali partecipanti che hanno abbandonato lo studio in qualsiasi momento dopo la schermata iniziale, nonché il motivo (ad esempio, hanno deciso di ritirarsi).

Obiettivo specifico 2: valutare l'accettabilità e la fattibilità della partecipazione in relazione alla durata dell'osservazione e alla durata dello studio. Lo studio più ampio prevede periodi di osservazione con intervento implementato fino a 180 minuti (3 ore) e una durata prevista dello studio di 24 settimane. Per determinare l'accettabilità da parte dei genitori/caregiver di questi appuntamenti con sessioni più lunghe, la validità sociale sarà misurata nel corso del progetto utilizzando versioni modificate del Parent Evaluation Inventory (PEI; Kazdin et al., 1992) e del Therapist Evaluation Inventory (TEI; Kazdin et al., 1992). Ciascuna misura comprende 19 elementi e valuta la misura in cui i caregiver vedono positivamente gli interventi. I ricercatori modificheranno gli strumenti in modo che (a) siano appropriati per gli operatori sanitari che non sono genitori (per i partecipanti al May Institute i cui operatori sanitari saranno insegnanti e personale sanitario diretto) e (b) valuteranno l'accettabilità delle caratteristiche procedurali (ad es. -valutazioni dell'intervento, durata della seduta) oltre all'accettabilità dell'intervento. PEI e TEI sono stati ampiamente utilizzati negli studi di intervento comportamentale (ad esempio, Fefer et al, 2022; Kelley et al, 1989 Neal-Barnett; 2019; Normand et al, 2022). Somministreremo le misure dopo il completamento di (1) valutazione pre-intervento (valutazione delle preferenze, analisi funzionale, COAB), (2) valutazione dell'efficacia e (3) test di intervento. Come ulteriore valutazione della validità sociale, la frequenza e gli abbandoni saranno monitorati e gli investigatori monitoreranno continuamente il consenso dei partecipanti per determinare se i partecipanti hanno maggiori probabilità di ritirare il consenso all'aumentare dei periodi di osservazione. I dati relativi alla durata dello studio per i partecipanti che completano i protocolli di studio verranno utilizzati per proporre in modo più accurato le tempistiche di partecipazione individuale per la successiva domanda R01.

Obiettivo specifico 3: monitorare i progressi dei partecipanti. I progressi dei partecipanti attraverso i protocolli di studio verranno monitorati per determinare se la tempistica individuale proposta è adeguata o richiede un aggiustamento. In particolare, valuteremo se i criteri di cambiamento di fase dichiarati (attualmente basati sui criteri SCD IES) debbano essere adattati per consentire un progresso più efficiente attraverso le fasi di studio o una dimostrazione più convincente del controllo sperimentale.

Obiettivo specifico 4: Dimostrare una fedeltà procedurale accettabile con l'attuazione dell'intervento e l'accordo tra osservatori (IOA).

Fedeltà. Lo studio sarà condotto in due siti dimostrativi (May Institute e Università della Georgia). Pertanto, l’uniformità di attuazione potrebbe variare. Durante il periodo R56, il programma di formazione proposto verrà implementato e i dati verranno raccolti sulla fedeltà procedurale e confrontati tra i siti.

Nello specifico, gli investigatori misureranno direttamente la fedeltà procedurale in tutte le condizioni per garantire l'integrità delle procedure. Conformemente alle pratiche generalmente accettate nella SCD, utilizzeremo strumenti di osservazione diretta che riflettono i protocolli di studio individuali e valuteremo eventuali errori di omissione e commissione in almeno il 30% di tutte le sessioni, distribuiti equamente tra le condizioni e le fasi di studio, per tutti i partecipanti e tutti implementatori. Questi strumenti consistono tipicamente in analisi del compito che specificano cosa dovrebbero fare gli implementatori (ad esempio, fornire un accesso indipendente dalla risposta al rinforzo ogni 30 s) e cosa dovrebbero evitare (ad esempio, nessuna risposta vocale da parte del terapista se si verifica un autolesionismo). Calcoleremo quindi una misura di fedeltà correlata (ad esempio, probabilità condizionali di procedure corrette e comportamento scorretto del terapeuta) a queste due forme di errori rispetto ai passaggi e ai componenti pianificati per tali condizioni. I dati sulla fedeltà verranno in gran parte raccolti in vivo, sebbene sia possibile accedere alle registrazioni se necessario (a volte i terapisti e i clienti si spostano fuori dall'inquadratura della telecamera, quindi non vogliamo fare affidamento sul video per la raccolta dei dati sulla fedeltà). Per favorire l'uniformità procedurale, il May Institute formerà gli implementatori nei diversi siti e incontrerà settimanalmente gli osservatori per verificare la fedeltà dei dati di implementazione e fornire ulteriore formazione. Verranno apportate modifiche alle procedure di formazione o verranno condotti miglioramenti della formazione se la fedeltà procedurale scende al di sotto del 90% per tre implementazioni consecutive di una determinata procedura.

IOA: Più raccoglitori di dati saranno responsabili della raccolta di dati in vivo nel corso dello studio. Per garantire che i registri delle osservazioni riflettano in modo affidabile ciò che è accaduto durante le sessioni, l'IOA verrà monitorato in tutte le fasi e condizioni. Nello specifico, un secondo osservatore ingenuo raccoglierà i dati per l'IOA in tutte le condizioni utilizzando lo stesso strumento del raccoglitore di dati principale. In linea con gli standard generalmente accettati nella SCD, questi dati verranno raccolti in almeno il 30% delle sessioni in ciascuna condizione per ciascun partecipante. Gli investigatori confronteranno i dati tra gli osservatori per calcolare una misura di IOA. I raccoglitori di dati saranno sottoposti a una revisione delle definizioni e della pratica se i punteggi IOA scendono al di sotto del 90% per tre osservazioni consecutive.

Obiettivo specifico 5: valutazione post hoc della corrispondenza sottotipo/intervento. Dopo la conclusione dello studio, per ciascun partecipante verrà indicato il sottotipo del suo autolesionismo, l'intervento prescritto e l'esito dell'intervento. Questo processo consentirà di raccogliere ulteriori set di dati relativi alla prevalenza del sottotipo e al sottotipo in base all'esito dell'intervento. Gli individui che manifestano autolesionismo che rientra nel Sottotipo 3 (cioè autolesionismo con autotrattenimento) saranno esaminati caso per caso. Se il loro autotrattenimento elimina l'insorgenza dell'autolesionismo, non saranno inclusi nello studio poiché l'autolesionismo non si verificherà durante la fase di valutazione.