Prospektiv okulär avbildning för utvärdering av intrakraniell tryck (POICCP)

Upphöjd ICP förekommer i många allvarliga neurologiska tillstånd inklusive idiopatisk intrakraniell hypertoni (IIH), subaraknoidblödning, hemorragisk cerebrovaskulära olyckor (CVA), meningit, intrakraniell tumörer och traumatisk hjärnskada (TBI) och omdiagödade eller obegränsade kan ledas, kan blindhet, hjärnlighet och dödlighet och dödlighet och dödsfall, hjärndödlighet och dödsfall och dödsfall och dödsfall och dödsfall och dödsfall, hjärndödlighet och död. The need to accurately determine ICP is a frequent clinical dilemma in the fields of ophthalmology, neurology, neurosurgery, and emergency and critical care medicine, and traditionally has relied on a combination of clinical evaluation and measurement with lumbar punctures (LPs), or the surgical insertion of transcranial pressure transducers (ICP bolts), with or without additional computerised tomography (CT) and magnetic Resonansavbildning (MRI) skanningar som ofta krävs i fall av misstänkt akut förhöjd ICP. Dessa invasiva tester är de enda direkta metoderna för att mäta ICP och ha risker för smärta, post-procedural huvudvärk och cerebrospinalvätska (CSF) som läcker, intrakraniell blödning, infektion, neuronal och kortikal skada och sällan död. Det finns tillhörande hälsovårdstjänst och patientkostnader, eftersom dessa tester är kumulativt dyra och i allmänhet kräver inpatientinträde och övervakning (med undantag för relativt få enheter som är välbevandrade med och resurser för dagfalls-LPS). Med tanke på dessa risker har utvärderingen av pragmatiska, icke-invasiva metoder för ICP-mätning som är acceptabla för patienter väckt ökande intresse, som har inkluderat mätning av ultraljuds nervhölje, bland annat.

Närvaron eller frånvaron av SVP vid funduskopisk undersökning har använts länge av kliniker för att utvärdera sannolikheten för upphöjd ICP. Först beskrivet av Coccius, fann tidiga mekanistiska in-mänskliga studier att SVP: er försvinner när ICP stiger över cirka 20 +/- 2,5 CMH2O. På grundval av enbart klinikerbestämning (genom fundusundersökning) har SVP: er uppskattats vara närvarande i 70-80% av alla ögon och 80-90% av alla individer med antagligen normal ICP, med en känslighet på 0,89 och ett positivt prediktivt värde på 0,88 för uteslutande höjda ICP. SVP: er klassiskt involverar endast korta segment av retinal ven, vanligtvis på eller i närheten av kanten på den optiska skivan, och är teoretiserade för att uppstå på grund av skillnader i stigning och fall av intraokulärt tryck (IOP) och cerebrospinalvätska (CSF) pulstryck (PP) med hjärtcykeln. Under normala fysiologiska tillstånd är det genomsnittliga näthinnans venösa trycket (RVP) konsekvent högre än medelvärde IOP, vilket upprätthåller kontinuerligt okulärt venöst utflöde. Eftersom näthinnor är tunnväggiga och saknar styvhet överförs fluktuationer i omgivande tryck direkt till kärlen. IOP stiger och faller med cirka 1,5 mmHg i systol respektive diastol, och denna tryckvarians överförs direkt till näthinnorna. Retinalvenerna konvergerar in i den centrala näthinnevenen (CRV) som passerar genom lamina cribrosa med den optiska nerven och lämnar sedan nervenhöljet 10 mm bakom världen och kommer in i subaraknoidutrymmet där det blir föremål för förändringar i CSF PP. Till skillnad från IOP stiger CSF PP endast och faller med 0,5 mmHg under systol och diastol, således i systolen den överförda ökningen i IOP orsakar RVP till 1 mmHg högre än CSF PP relativt dess normala tryckskillnad, och motsatsen inträffar i diastol. Detta har effekten av att orsaka den del av CRV som är mest utsatt för denna tryckdifferens (vanligtvis proximalt till den optiska skivan) att kollapsa under systolen när blodutflödet ökar och att expandera i diastol när blodutflödet minskar, enligt Poiseuilles lag som säger att flödeshastigheten direkt är proportionell mot tryckgradienten. Denna effekt minskar ju längre venen är borta från skivan där den dämpas av omgivande strukturer och förklarar varför SVP: er i allmänhet är mest synliga i korta vener, i närheten av skivan. I situationer med upphöjd ICP är dämpning och förlust av SVP: er teoretiserade att inträffa på grund av en ökning av CSF PP som ökar på ett linjärt sätt med ICP. Så småningom när ICP närmar sig eller överstiger 20 CMH2O, matchar CSF PP den för IOP -pulstrycket, vilket får SVP: er att försvinna.

Synligheten för SVP kan också förändras oberoende av ICP, till exempel i situationer av retinal veneklusioner och arteriella ocklusioner som kan onormalt förändra RVP och direkt skada retinalkärl som leder till minskning av en synlig SVP. SVP: er har också rapporterats som att de dyker upp mindre ofta hos patienter med öppen vinkel glaukom (OAG) och normalspänning glaukom (NTG) med minskande SVP-sikt associerad med ökande funktionell fältförlust, även om den exakta mekanismen är oklar. Bana-relaterad patologi såsom sköldkörtelögon sjukdom (TED) har också rapporterats orsaka frånvaro av SVP: er, antagligen på grund av den yttre kompressionseffekten på den optiska nerven som orsakar höjt retrolaminärt trycka. Som nämnts ovan kan dessutom 10% (eller mer) av individer i vuxna populationer utan kända frågor relaterade till intrakraniellt tryck ha en frånvarande SVP bestämd genom klinikerundersökning ensam, även om det är väl rapporterat att hög interobservervariabilitet och den allmänna inkluderingen av glaukomatiska patienter i tidigare kohorter kan ha förvirrat detta. En slutlig övervägande är effekten av patientens hållning på SVP -synlighet. Studier som beskriver SVP: er har vanligtvis patienter som satt upprätt och upprätt, utlägg på en slitslampa eller fundusbildsupptagningsanordning, men det har visat sig att ändra hållning från en upprätt till lateral decubitus-position (som höjer ICP med ~ 8-10 CMH2O) kan minska SVP-amplituden med mycket som ~ 18% i friska deltagare med synliga SVP: er.

Studier som använder videoupptagning av optiska skivpulsationer, till exempel med hjälp av OCT -enheter, har visat att optiska skivinspelningar med hög trohet kan öka detekteringsgraden för SVP: er upp till 99% hos friska vuxna patienter med annars normala optiska skivor, vilket ökar den livskraftiga användbarheten av SVP: er som biomarkör för att uppskatta ICP. Ytterligare fördelar med att använda videoupptagningsenheter inkluderar kapacitet att spela in fångad video som möjliggör detektering, verifiering och kvantifiering av SVP: er, möjligheten att använda olika ljusvåglängder för att förbättra fartygskontrast och synlighet (som infra-röd och rödfri avbildning) och förbättrad upplösning tack vare sofistikerade optiker och efterprocesseringsprogramvara. Studier har visat att OCT-videor jämfört med Standard Fundus Slit-lampundersökning förbättrar synligheten för SVP: er från 48,6% till 86,7% av patienterna, särskilt för patienter med mer subtila SVP: er, med en hög inter-rater-tillförlitlighet på 0,82 (Cohen A). Samma studier har också rapporterat signifikant högre medelvärde 24-timmars ICP och 24-timmars pulsamplitud hos patienter utan SVP jämfört med patienter med SVP-närvarande och en signifikant samband mellan högre ICP och minskad SVP-klass. De viktigaste nackdelarna med bredare användning av OCT-enheter för att icke-invasivt utvärdera ICP inkluderar den begränsade portabiliteten för enheterna, den utbildning som krävs för att skaffa och tolka bilder av hög kvalitet och svårigheter att fånga bilder hos patienter som inte kan sitta upprätt.

För att övervinna begränsningarna av videoinspelning på OCT-enheter med fast position, utvecklas och utvärderas handhållna Fundus-videoupptagningsenheter alltmer, antingen som specialbyggda fristående videoupptagningsplattformar (såsom Epicam eller Zeiss Visuscout) eller i form av smartphone/enhetsfästen till OphThalmoscopes (såsom Panoptic plus oPhthaloscope, PPO). Ovanstående studie, som rapporterade reduktion i SVP-amplituden på 18% som jämförde upprätt med lateral decubitus-ställning, uppmätt SVP-amplitud som en funktion av skillnaden i venös pixeltäthet mellan maximal och minimal fartygdiameter på videor registrerade av en tablettmonterad ognalaloscope som fångar vid 30 frames per andra (FPS). Detta möjliggör SVP-upptäckt hos individer som annars inte skulle kunna hållas vid en slitslampa för bedömning av kliniker. Den huvudsakliga nackdelen med detta och andra studier av handhållna enheter har varit bristen på data och kvantifiering av SVP-mätvärden hos individer med upphöjd ICP, frånvaro av jämförelse med mer etablerade optiska skivvideoupptagningsenheter som OCT och behovet av expertklinikeranalys eller efterbehandling. Dessutom har framstegen inom videoupptagningsteknologi lett till de senaste betydande förbättringarna i videokvaliteten med nuvarande generationens smartphones som kan fånga 4K-upplösningsvideor, som ger videor med hög trohet från Fundus.

Funktionerna för modern avbildningshårdvara har möjliggjort bättre visualisering av näthinnan och optisk skiva än någonsin tidigare, till och med med handhållna enheter. Därför finns det utrymme för ett automatiserat verktyg som kan användas för att upptäcka, lokalisera och kvantifiera SVP: er. Detta kan i sin tur mata in utvecklingen av automatiserade verktyg för att uppskatta samtidigt ICP med hjälp av dessa avbildningsdata, vilket skulle ha tillämpningar vid diagnos och övervakning av störningar i samband med upphöjd ICP. Detta kan potentiellt skona patienter från för närvarande nödvändiga invasiva tester av ICP -mätning inklusive LPS eller intrakraniella bultar, på sjukhus- och samhällsmiljöer.