Imagem ocular prospectiva para avaliação de pressão intracraniana (POICCP)

A ICP elevada ocorre em muitas condições neurológicas graves, incluindo hipertensão intracraniana idiopática (IIH), hemorragia subaracnóidea, acidentes cerebrovasculares hemorrágicos hemorrágicos (CVA), meningite, tumores intracranianos e lesões cerebrais traumáticas (TBI) e se não fidem, ou não, ou não, ou não, os tumores intacranianos e a lesão do cérebro traumático (TBI) e se não flagraissem ou se unemiagnossegissegissesses ou seningite. The need to accurately determine ICP is a frequent clinical dilemma in the fields of ophthalmology, neurology, neurosurgery, and emergency and critical care medicine, and traditionally has relied on a combination of clinical evaluation and measurement with lumbar punctures (LPs), or the surgical insertion of transcranial pressure transducers (ICP bolts), with or without additional computerised tomography (CT) and magnetic resonance As varreduras de imagem (ressonância magnética) que geralmente são necessárias em casos de suspeita de ICP agudamente elevados. Esses testes invasivos são os únicos métodos diretos de medir o ICP e carregar riscos de dor, dores de cabeça pós-procedimento e vazamento de líquido cefalorraquidiano (LCR), hemorragia intracraniana, infecção, lesão neuronal e cortical e raramente morte. Existem serviços de saúde associados e custos do paciente, pois esses testes são cumulativamente caros e geralmente exigem admissão e monitoramento hospitalares (com exceção de relativamente poucas unidades bem versadas e com recursos para LPs de casos diurnos). Diante desses riscos, a avaliação de métodos pragmáticos e não invasivos de medição de ICP aceitáveis ​​para os pacientes atraíram um interesse crescente, que incluíram medição ultrassônica de diâmetro da bainha do nervo óptico, doppler transcraniano, pupilometria e deslocamento da membrana timpânica, entre outros.

A presença ou ausência de SVP no exame funduscópica tem sido usada há muito tempo pelos médicos para avaliar a probabilidade de ICP elevado. Descrito pela primeira vez por Coccius, os primeiros estudos mecanicistas em humanos descobriram que os SVPs desaparecem quando o ICP sobe acima de aproximadamente 20 ± 2,5 cmh2O. Com base apenas na determinação do clínico (pelo exame do fundo), os SVPs foram estimados em 70-80% de todos os olhos e 80-90% de todos os indivíduos com ICP presumivelmente normal, com uma sensibilidade de 0,89 e valor preditivo positivo de 0,88 para excluir a ICP elevada. Os SVPs envolvem classicamente apenas segmentos curtos da veia da retina, geralmente dentro ou nas proximidades da borda do disco óptico, e são teorizadas para surgir devido a diferenças no aumento e queda da pressão intra -ocular (PIO) e pressão do pulso do líquido cerebropinheiro (LCR) (PP) com o ciclo cardíaco. Sob estados fisiológicos normais, a pressão venosa média da retina (RVP) é consistentemente maior que a PIO média, o que mantém a saída venosa ocular contínua. Como as veias da retina são de paredes finas e carecem de rigidez, as flutuações na pressão circundante são transmitidas diretamente aos vasos. A PIO sobe e cai em aproximadamente 1,5 mmHg na sístole e na diástole, respectivamente, e essa variação de pressão é transmitida diretamente nas veias da retina. As veias da retina convergem para a veia central da retina (CRV) que passa pela lâmina cribrosa com o nervo óptico e depois sai da bainha do nervo 10 mm atrás do globo, entrando no espaço subaracnóidea, onde se torna sujeito a alterações no CSF ​​pp. Ao contrário da PIO, o PP do CSF ​​aumenta e cai em 0,5 mmHg durante a sístole e a diástole, assim, na sístole, o aumento transmitido na PIO causa o RVP a 1 mmHg maior que o CSF ​​PP em relação ao seu diferencial de pressão normal e o oposto ocorre na diástole. Isso tem o efeito de causar a parte do CRV, que é mais sujeita a esse diferencial de pressão (geralmente proximal ao disco óptico) a colapso durante o sístole à medida que a saída do sangue aumenta e expandir a diástole à medida que o fluxo sanguíneo diminui, de acordo com a lei de Poiseuille, que afirma que a taxa de fluxo é diretamente proporcional ao gradiente de pressão. Esse efeito diminui quanto mais a veia fica longe do disco onde é amortecido pelas estruturas circundantes, explicando por que os SVPs geralmente são mais visíveis em segmentos curtos de veias, nas proximidades do disco. Em situações de ICP elevado, o amortecimento e a perda de SVPs são teorizados para ocorrer devido a um aumento no PP do LCR que aumenta de maneira linear com ICP. Eventualmente, à medida que o ICP se aproxima ou excede 20 cmh2o, o PP do CSF ​​corresponde ao da pressão do pulso da PIO, fazendo com que os SVPs desapareçam.

A visibilidade do SVP também pode mudar independente do ICP, por exemplo, em situações de oclusões da veia da retina e oclusões arteriais que podem alterar anormalmente o RVP e prejudicar diretamente os vasos retinianos que levam à diminuição de uma SVP visível. Os SVPs também foram relatados como aparecendo com menos frequência em pacientes com glaucoma de ângulo aberto (OAG) e glaucoma de tensão normal (NTG) com diminuição da visibilidade da SVP associada ao aumento da perda de campo funcional, embora o mecanismo exato não seja claro. Também foi relatado que a patologia relacionada à órbita, como a doença ocular da tireóide (TED), causando ausência de SVPs, presumivelmente devido ao efeito compressivo externo no nervo óptico, causando uma pressão venosa retrolaminar aumentada. Além disso, como observado acima, 10% (ou mais) de indivíduos em populações adultas, sem problemas conhecidos relacionados à pressão intracraniana, podem ter uma SVP ausente determinada apenas pelo exame clínico, embora seja bem relatado que a alta variabilidade entre observadores e a inclusão geral de pacientes com glaucomatosos em coortes anteriores pode ter confundido essa descoberta. Uma consideração final é o efeito da postura do paciente na visibilidade da SVP. Estudos que descrevem os SVPs normalmente têm pacientes eretos e verticais, postados em um dispositivo de captura de imagens de lâmpada ou fundo de fundo, no entanto, foi demonstrado que a mudança de postura de uma posição de decúbito vertical para lateral (que aumenta o ICP em ~ 8-10 cmH2O) pode reduzir a amplitude da SVP em SVPs.

Estudos que utilizam a captura de vídeo de pulsações de disco óptico, por exemplo, usando dispositivos OCT, mostraram que as gravações de disco óptico de alta fidelidade podem aumentar a taxa de detecção de SVPs em até 99% em pacientes adultos saudáveis ​​com discos ópticos normais, aumentando a utilidade viável dos SVPs como um biomarcador para estimar a estimativa do ICP. Vantagens adicionais do uso de dispositivos de captura de vídeo incluem a capacidade de gravar vídeo capturado, permitindo detecção, verificação e quantificação de SVPs, a opção de usar diferentes comprimentos de onda de luz para melhorar o contraste e a visibilidade dos vasos (como imagens sem infravermelho e sem vermelhas) e a resolução melhorada graças a software sofisticado e software pós-controle. Estudos mostraram que os vídeos da OCT em comparação com o exame padrão de lâmpada de fenda do fundo melhoram a visibilidade dos SVPs de 48,6% a 86,7% dos pacientes, principalmente para pacientes com SVPs mais sutis, com uma alta confiabilidade entre avaliadores de 0,82 (Cohen A). Os mesmos estudos também relataram uma amplitude média de pulso médio de 24 horas e 24 horas em pacientes em pacientes sem SVP em comparação com pacientes com SVP presentes e uma associação significativa entre ICP mais alta e grau de SVP reduzido. As principais desvantagens do uso mais amplo de dispositivos OCT para avaliar de forma invasiva o ICP incluem a portabilidade limitada dos dispositivos, o treinamento necessário para adquirir e interpretar imagens de alta qualidade e dificuldades para capturar imagens em pacientes que não podem sentar-se na vertical.

To overcome the limitations of video capture on fixed-position OCT devices, hand-held fundus video capture devices are being increasingly developed and evaluated, either as purpose-built standalone video capture platforms (such as the EpiCam or Zeiss Visuscout) or in the form of smartphone/device attachments to ophthalmoscopes (such as the PanOptic Plus Ophthalmoscope, PPO). O estudo acima, que relatou redução na amplitude da SVP de 18% comparando a postura vertical a lateral, mediu a amplitude da SVP em função da diferença na densidade venosa de pixels entre o diâmetro máximo e mínimo do vaso em vídeos registrados por um ofthalmoscópio montado em tablete, capturando em 30 quadros por segundo (FPS). Isso permite a detecção de SVP em indivíduos que, de outra forma, não seriam capazes de postar em uma lâmpada de fenda para a avaliação do clínico. A principal desvantagem para este e outros estudos de dispositivos portáteis tem sido a falta de dados e a quantificação de métricas de SVP em indivíduos com ICP elevada, ausência de comparação com dispositivos de captura de vídeo de disco óptico mais estabelecidos, como OCT e a necessidade de análise de clínicos especializados ou pós-processamento. Além disso, os avanços na tecnologia de captura de vídeo levaram a recentes melhorias significativas na qualidade do vídeo com os smartphones de geração atual capazes de capturar vídeos de resolução em 4K, que fornecem vídeos de alta fidelidade do fundo.

Os recursos do hardware moderno de imagem permitiram uma melhor visualização de retina e disco óptico do que nunca, mesmo usando dispositivos portáteis. Portanto, existe escopo para uma ferramenta automatizada que pode ser usada para detectar, localizar e quantificar os SVPs. Isso pode, por sua vez, alimentar o desenvolvimento de ferramentas automatizadas para estimar a ICP contemporânea usando esses dados de imagem, que teriam aplicações no diagnóstico e monitoramento de distúrbios associados ao ICP elevado. Isso pode potencialmente poupar pacientes de testes invasivos atualmente necessários da medição de ICP, incluindo LPS ou parafusos intracranianos, em ambientes hospitalares e comunitários.