Imágenes oculares prospectivas para la evaluación de la presión intracraneal (POICCP)

El ICP elevado ocurre en muchas condiciones neurológicas graves, incluida la hipertensión intracraneal idiopática (IIH), la hemorragia subaracnoidea, los accidentes cerebrovasculares hemorrágicos (CVA), la meningitis, los tumores intracraneales y la lesión cerebral traumática (TBI), y si no lo diagnostican o no se realizan la lata a la ciego, la ciego, la lesión cerebral. The need to accurately determine ICP is a frequent clinical dilemma in the fields of ophthalmology, neurology, neurosurgery, and emergency and critical care medicine, and traditionally has relied on a combination of clinical evaluation and measurement with lumbar punctures (LPs), or the surgical insertion of transcranial pressure transducers (ICP bolts), with or without additional computerised tomography (CT) and magnetic escaneos de resonancia (resonancia magnética) que a menudo se requieren en casos de ICP sospecha de elevación aguda. Estas pruebas invasivas son los únicos métodos directos para medir la ICP, y llevan riesgos de dolor, dolores de cabeza post-procedimiento y fuga de líquido cefalorraquídeo (LCR), hemorragia intracraneal, infección, lesiones neuronales y corticales, y raramente la muerte. Existen el servicio de salud asociado y los costos del paciente, ya que estas pruebas son acumulativamente costosas y generalmente requieren admisión y monitoreo de pacientes hospitalizados (con la excepción de relativamente pocas unidades bien versadas y recursos para LPS de casos diarios). Dados estos riesgos, la evaluación de los métodos pragmáticos no invasivos de medición de la PIC que son aceptables para los pacientes han atraído un interés creciente, que han incluido la medición del diámetro del nervio óptico ultrasónico, el doppler transcraneal, la pupilometría y el desplazamiento de la membrana tímpana, entre otros.

La presencia o ausencia de SVP en el examen funduscópico ha sido utilizada durante mucho tiempo por los médicos para evaluar la probabilidad de ICP elevada. Descrito por primera vez por Coccius, los primeros estudios mecanicistas in-humanos encontraron que los SVP desaparecieron una vez que el ICP se eleva por encima de aproximadamente 20 +/- 2.5 CMH2O. Sobre la base de la determinación clínica sola (mediante el examen de fondo), se ha estimado que los SVP están presentes en el 70-80% de todos los ojos y el 80-90% de todas las personas con ICP presumiblemente normal, con una sensibilidad de 0.89 y un valor predictivo positivo de 0.88 para excluir ICP elevado. Los SVP clásicamente implican solo segmentos cortos de vena retiniana, generalmente en o muy cerca del borde del disco óptico, y se teorizan para surgir debido a las diferencias en el aumento y la caída de la presión intraocular (PIO) y la presión de pulso cefalorraquídeo (CSF) (PP) con el ciclo cardíaco. Bajo estados fisiológicos normales, la presión venosa retiniana media (RVP) es consistentemente más alta que la PIO media, lo que mantiene la salida venosa ocular continua. Como las venas retinianas son de paredes delgadas y carecen de rigidez, las fluctuaciones en la presión circundante se transmiten directamente a los vasos. La PIO aumenta y disminuye aproximadamente 1,5 mmHg en sístole y diástole respectivamente, y esta varianza de presión se transmite directamente a las venas retinianas. Las venas retinianas convergen en la vena retiniana central (CRV) que pasa a través de la cribosa de la lámina con el nervio óptico, luego sale de la vaina nerviosa a 10 mm detrás del mundo, ingresando el espacio subaracnoideo donde se vuelve sujeto a cambios en CSF PP. A diferencia de la PIO, el CSF PP solo aumenta y disminuye en 0.5 mmHg durante la sístole y la diástole, por lo tanto, en la sístole el aumento transmitido en la PIO provoca el RVP a 1 mmHg más alto que el LCR PP en relación con su diferencial de presión normal, y lo opuesto ocurre en la diástole. Esto tiene el efecto de hacer que la porción del CRV, que está más sujeta a este diferencial de presión (generalmente proximal al disco óptico) colapse durante el sístole a medida que aumenta el flujo de sangre, y se expande en la diástole a medida que disminuye la salida de sangre, según la ley de Poiseille, que establece que la velocidad de flujo es directamente proporción al gradiente de presión. Este efecto disminuye a cuanto más lejos la vena está lejos del disco, donde se amortigua por las estructuras circundantes, explicando por qué los SVP generalmente son más visibles en segmentos cortos de venas, muy cerca del disco. En situaciones de ICP elevada, se teorizan la amortiguación y la pérdida de SVP debido a un aumento en el CSF PP que aumenta de manera lineal con ICP. Finalmente, a medida que ICP se acerca o supera los 20 CMH2O, el PP de CSF coincide con el de la presión del pulso de la PIO, lo que hace que desaparezca los SVP.

La visibilidad del SVP también puede cambiar independientemente de ICP, por ejemplo, en situaciones de oclusiones de la vena retiniana y oclusiones arteriales que pueden alterar anormalmente RVP y dañar directamente los vasos retinianos que conducen a la disminución de un SVP visible. También se ha informado que los SVP aparecen con menos frecuencia en pacientes con glaucoma de ángulo abierto (OAG) y glaucoma de tensión normal (NTG) con una visibilidad de SVP disminuida asociada con el aumento de la pérdida de campo funcional, aunque el mecanismo exacto no está claro. También se ha informado que la patología relacionada con la órbita, como la enfermedad ocular de la tiroides (TED), causa la ausencia de SVP, presumiblemente debido al efecto de compresión externo sobre el nervio óptico que causa presión venosa retrólina elevada. Además, como se señaló anteriormente, el 10% (o más) de individuos en poblaciones adultas sin problemas conocidos relacionados con la presión intracraneal puede tener un SVP ausente determinado solo a través del examen clínico solo, aunque se informa bien que la alta variabilidad entre observadores y la inclusión general de pacientes glaucomatosos en cohortes anteriores pueden haber confundido este hallazgo. Una consideración final es el efecto de la postura del paciente sobre la visibilidad SVP. Los estudios que describen los SVP generalmente tienen pacientes satidos y erguidos, posicionados en un dispositivo de captura de imágenes de lámpara de hendidura o fondo, sin embargo, se ha demostrado que cambiar la postura de una posición de decúbito vertical a lateral (que aumenta el ICP en ~ 8-10 CMH2O) puede reducir la amplitud de SVP en una amplitud de SVP por ~ 18% en participantes sanos con visibles.

Los estudios que utilizan la captura de video de pulsaciones de disco óptico, por ejemplo, utilizando dispositivos OCT, han demostrado que las grabaciones de discos ópticos de alta fidelidad pueden aumentar la tasa de detección de SVP de hasta 99% en pacientes adultos sanos con discos ópticos normales, lo que aumenta la utilidad viable de SVP como un biomarcador para estimar ICP. Las ventajas adicionales del uso de dispositivos de captura de video incluyen la capacidad de grabar videos capturados que permiten la detección, verificación y cuantificación de SVP, la opción de usar diferentes longitudes de onda de luz para mejorar el contraste y la visibilidad de los vasos (como las imágenes infrarrojas y sin rojo), y una resolución mejorada gracias a los ópticos sofisticados y el software de procesamiento posterior. Los estudios han demostrado que los videos OCT en comparación con el examen de lámpara de hendidura de fondo estándar mejoran la visibilidad de los SVP de 48.6% a 86.7% de los pacientes, particularmente para pacientes con SVP más sutiles, con una alta confiabilidad entre evaluadores de 0.82 (Cohen A). Los mismos estudios también han informado de ICP media de 24 horas significativamente más alta y amplitud de pulso de 24 horas en pacientes sin SVP en comparación con pacientes con SVP presente, y una asociación significativa entre ICP más alta y un grado reducido de SVP. Los principales inconvenientes del uso más amplio de los dispositivos OCT para evaluar no invasivamente ICP incluyen la portabilidad limitada de los dispositivos, la capacitación requerida para adquirir e interpretar imágenes de alta calidad, y dificultades para capturar imágenes en pacientes que no pueden sentarse en posición vertical.

Para superar las limitaciones de la captura de video en dispositivos OCT de posición fija, los dispositivos de captura de video de fondo de mano se están desarrollando y evaluando cada vez más, ya sea como plataformas de captura de video independientes especialmente diseñadas (como la Epicam o Zeiss Visuscout) o en forma de accesorios para teléfonos inteligentes/dispositivos para Ophthalmoscopes (como el Panoptic más Opptic más Opphthalmoscope, PPO). El estudio anterior, que informó una reducción en la amplitud de SVP del 18% que comparó la postura vertical con el decúbito lateral, la amplitud de SVP medida en función de la diferencia en la densidad de píxeles venosas entre el diámetro de los vasos máximos y mínimos en los videos registrados por un Ophthalmóscope de tableta que captura a 30 frames por segundo (FPS). Esto permite la detección de SVP en individuos que de otro modo no podrían postuarse en una lámpara de hendidura para la evaluación del clínico. El principal inconveniente de este y otros estudios de dispositivos portátiles ha sido la falta de datos y la cuantificación de las métricas SVP en individuos con ICP elevado, ausencia de comparación con dispositivos de captura de videos de disco óptico más establecidos como OCT y la necesidad de análisis clínico experto o postprocesamiento. Además, los avances en la tecnología de captura de video han llevado a mejoras significativas recientes en la calidad del video con los teléfonos inteligentes de generación actual capaces de capturar videos de resolución 4K, que proporcionan videos de alta fidelidad del fondo.

Las capacidades del hardware de imágenes modernas han permitido una mejor visualización de la retina y el disco óptico que nunca, incluso utilizando dispositivos portátiles. Por lo tanto, existe un alcance de una herramienta automatizada que se puede utilizar para detectar, localizar y cuantificar SVPS. Esto puede, a su vez, alimentar el desarrollo de herramientas automatizadas para estimar ICP contemporáneo utilizando estos datos de imágenes, lo que tendría aplicaciones en el diagnóstico y monitoreo de trastornos asociados con ICP elevado. Esto puede liberar a los pacientes de las pruebas invasivas actualmente requeridas de medición ICP, incluidos LPS o pernos intracraneales, en entornos hospitalarios y comunitarios.