Patiromer och diet/HRQOL i kronisk dialys (PRINCE)

Hyperkalemi är en viktig, potentiellt livshotande, komplikation som ofta observeras hos patienter med njursjukdom i slutstadiet vid kronisk njurersättningsterapi av extrakorporeal hemodialys. Begränsning av dietkaliumintaget är en nyckelkomponent i interventionsstrategier som syftar till att förebygga eller behandla hyperkalemi och upprätthålla serumkaliumnivåer inom det normala intervallet hos patienter vid kronisk dialysbehandling. Beslutning av en restriktiv lågpotassiumdiet kan emellertid utesluta antagandet om många kaliumrika livsmedel som kött, fjäderfä, fisk, mjölk och mejeriprodukter, frukt och grönsaker och några av dessa livsmedel måste kokas i vatten för att frigöra deras kaliuminnehåll, vilket kan påverka deras smakbarhet. Således kan recept på en diet med lågt kaliuminnehåll ha en stor inverkan på dietens smakbarhet och följaktligen på patientens upplevda livskvalitet. Dessutom kan det påverka intaget av väsentliga näringsämnen, såsom antioxidant vitaminer och fibrer och alkali, med bromsad tarmtransit och försämring av metabolisk acidos. Dieter med begränsat kaliuminnehåll kan leda till ökat natriuminnehåll och det är extremt restriktivt och svårt att upprätthålla både lågt kalium och lågt natriumintag. Finally, dialysis-dependent patients have many other dietary restrictions: they must restrict fluid (which implies not only restrictions in water and other fluids intake but also in the intake of soups and most fruits and vegetables) and sodium (which considerably affects diet palatability) intake, to prevent fluid overload and blood pressure increase with increased risk of pulmonary congestion, dyspnoea and need for additional dialysis sessions. De måste också begränsa fosfatintaget (vilket innebär begränsning av mat som är särskilt rik på viktiga näringsämnen som mjölk och de flesta ostar) för att förhindra mineralbensjukdom och vaskulära förkalkningar, eftersom fosfat är dåligt rensade under dialysessionen. Slutligen måste de också minska mättat fettintag eftersom de har en ökad risk för aterosklerotisk sjukdom och kardiovaskulära komplikationer. Således är begränsning av kaliumintag en av de flera dietbegränsningarna som helt och hållet har en stor inverkan på dietens smakbarhet och till och med patientens näringsstatus. Således skulle möjligheten att begränsa eller undvika kaliumbegränsning av diet vara en stor lättnad för patienterna och skulle också ha en stor inverkan på deras hälsostatus.

Historically, sodium polystyrene sulfonate (SPS) or Kayexalate® (Sanofi-Aventis S.p.A) - a resin that exchanges potassium for sodium in the large intestine - has been used as an oral potassium binder to help reduce serum potassium levels when dietary potassium restriction is not sufficient to prevent hyperkalemia or when compliance to low-potassium diet is not adequate. Denna medicinering släpptes ut på marknaden före skapandet av livsmedels- och läkemedelsadministration (FDA), och därmed stränga kliniska prövningar för att utvärdera risk/nyttaprofilen för läkemedlet saknas, särskilt hos patienter med kronisk njursjukdom (CKD) och slutstadiet njursjukdom (ESKD). SPS är ett natriumbytesharts som främjar utsöndring av kalium i kolonlumen med voluminös avföring och en benägenhet för diarré som inte tolereras väl av de flesta patienter7. I själva verket kan långvarig SPS-terapi i vardagliga praxis vara förknippade med volymöverbelastning, hypernatremi och gastrointestinal intolerans. Dessa biverkningar förklarar, utöver den dåliga smaken av hartset, den dåliga efterlevnaden av läkemedlet som spontant avbryts av majoriteten av patienterna inom några veckor eller månader. Dessutom visade en svensk observationsanalys hos vuxna med åtminstone CKD -steg IV att SPS -behandling är förknippad med en överskottsrisk för sjukhusinläggningar eller död på grund av tarmischemi eller trombos, gastrointestinala sår och perforering. Under 2009 släppte FDA 2009 en svart låda varning för SPS baserat på ackumulering av data som visar en hög förekomst av kolonnekros som hänföras till denna förening, en händelse som är dödlig i en tredjedel av fallen. CKD har identifierats som en oberoende riskfaktor för gastrointestinal skada vid exponering för SP: er. Således behövs nya, säkrare och bättre tolererade terapeutiska alternativ för hantering av hyperkalemi, särskilt för patienter med CKD.

Ett nyare kaliumbindemedel, Patiromer, har godkänts av FDA och EMA för behandling av hyperkalemi. Patiromer är en organisk, icke-absorberad, natriumfri, kaliumbindande polymer som utbyter kalium för kalcium i mag-tarmkanalen. Det har utvärderats i fas 2 och fas 3-studier som visar utmärkt kaliumsänkande effektivitet, ett mycket förutsägbart dosresponsrelation och en gynnsam biverkningsprofil hos patienter med hypertoni och diabetisk nefropati (Ametyst-DN-prövning), hjärtsvikt med historia av hyperkalemi som resulterar i diskontinuering av RAAS-hämmare (Pearl-HF-prövning) eller Steg 3-4-CKD-CKD med RAAS-blockerare i RAAS-blockerare i RAAS-blockerare) (Opal-HK-rättegång). På senare tid fann en observationsresultatanalys av patienter med hyperkalemi som hänvisades till ett brett nätverk av USA: s dialyscentra att jämfört med en 3-månaders före indexperioden minskade förekomsten och frekvensen av kaliumbad (1K) under de tre månaderna efter en 3-månaders patiromer för hyperkalemi. Konsekvent minskade 6-månaders patiromerbehandling (8,4 g en gång om dagen eller fyra gånger i veckan) signifikant serumkaliumnivåerna hos 269 dialyspatienter med hyperkalemi. I synnerhet har inga allvarliga biverkningar rapporterats med långsiktig användning av patiromer efter introduktionen på marknaden. De vanligaste rapporterade icke-allvarliga biverkningarna inkluderar hypomagnesemi, diarré, förstoppning, illamående och buken obehag, händelser som emellertid kräver behandling av behandling hos endast 3% av patienterna. På grund av de anmärkningsvärda goda risk-/förmånsprofilerna förbättrar experter på njursjukdomen globala resultat (KDIGO) som tittar på alla tillgängliga data och studier om kaliumresultat och behandlingsalternativ, inklusive nyare kaliumbindande medel som patiromer för att behandla hyperkalemi. Noterbart skiljer sig patiromer jämfört med andra kaliumbindemedel såsom natriumzirkoniumcyklosilikat efter utbytesjon: kalcium respektive natrium. Användningen av kalcium snarare än natrium som utbytesjon kan förhindra risken för natriumavläsning och sekundär vätskeöverbelastning som kan resultera i överflödig risk för hjärt- och sjukhusvistelse på grund av hjärtsvikt hos patienter med eller utan befintlig dysfruktion av vänster ventrikulär. Konsekvent är det tänkbart att hos dialyspatienter överskott av gastrointestinal natriumreabsorption kan resultera i ökat vattenintag, vätskeöverbelastning och hjärtsvikt som kräver ultrafiltrering av vätska under dialyssamlingen med följd av hjärt -instabilitet och komplikationer. Å andra sidan visas det tydligt att patiromer som administreras dagligen signifikant och säkert förhindrar hyperkalemi (med en trend till mindre hyperkalemi-relaterade arrythmier) hos ESKD-patienter vid kronisk dialysbehandling.

Thus, the remarkably good risk/benefit profile of patiromer in chronic hemodialysis patients provides a robust background to test in the context of a prospective, randomized controlled trial whether the potassium binding properties of patiromer can be instrumental to maintain serum potassium levels in the normal range with less restrictive (and even without) low-potassium diets and consequently improved patient-perceived quality of life and, conceivably, nutritional status. Dessa effekter förväntas översätta till förbättrad patientens mentala och fysiska hälsa.