Patirômer e Diet/Hrqol em diálise crônica (PRINCE)

A hipercalemia é uma complicação importante, potencialmente com risco de vida, frequentemente observada em pacientes com doença renal em estágio terminal na terapia de reposição renal crônica por hemodiálise extracorpórea. A restrição da ingestão de potássio na dieta é um componente essencial das estratégias de intervenção destinado a prevenir ou tratar hipercalemia e manter os níveis séricos de potássio na faixa normal em pacientes na terapia de diálise crônica. No entanto, a rescrição de uma dieta restritiva de baixo potássio pode impedir a suposição de muitos alimentos ricos em potássio, como carne, aves, peixes, leite e laticínios, frutas e vegetais e alguns desses alimentos devem ser fervidos em água para liberar seu conteúdo de potássio, o que pode impactar sua palatabilidade. Assim, a prescrição de uma dieta com baixo teor de potássio pode ter um grande impacto na palatabilidade da dieta e, consequentemente, na qualidade de vida percebida do paciente. Além disso, pode afetar a ingestão de nutrientes essenciais, como vitaminas e fibras antioxidantes e álcalis, com trânsito intestinal lento e agravamento da acidose metabólica. Dietas com teor de potássio restritas podem resultar em aumento do teor de sódio e é extremamente restritivo e difícil manter a baixa ingestão de potássio e baixa de sódio. Finally, dialysis-dependent patients have many other dietary restrictions: they must restrict fluid (which implies not only restrictions in water and other fluids intake but also in the intake of soups and most fruits and vegetables) and sodium (which considerably affects diet palatability) intake, to prevent fluid overload and blood pressure increase with increased risk of pulmonary congestion, dyspnoea and need for additional dialysis sessions. Eles também devem limitar a ingestão de fosfato (o que implica restrição de alimentos, particularmente rico em nutrientes essenciais, como leite e a maioria dos queijos) para prevenir a doença óssea mineral e calcificações vasculares, porque o fosfato é pouco limpo durante a sessão de diálise. Finalmente, eles também devem reduzir a ingestão de gordura saturada, porque estão em maior risco de doença aterosclerótica e complicações cardiovasculares. Assim, a restrição de ingestão de potássio é uma das várias restrições alimentares que têm um grande impacto na palatabilidade da dieta e até no estado nutricional do paciente. Assim, a possibilidade de limitar ou evitar a restrição de potássio na dieta seria um grande alívio para os pacientes e também teria um grande impacto em seu estado de saúde.

Historically, sodium polystyrene sulfonate (SPS) or Kayexalate® (Sanofi-Aventis S.p.A) - a resin that exchanges potassium for sodium in the large intestine - has been used as an oral potassium binder to help reduce serum potassium levels when dietary potassium restriction is not sufficient to prevent hyperkalemia or when compliance to low-potassium diet is not adequate. Este medicamento foi divulgado no mercado antes da criação de Food and Drug Administration (FDA), assim faltam ensaios clínicos rigorosos para avaliar o perfil de risco/benefício do medicamento, particularmente em pacientes com doença renal crônica (DRC) e doença renal em estágio final (ESK). O SPS é uma resina de troca de sódio que promove a excreção de potássio no lúmen do cólon com saída volumosa das fezes e uma propensão à diarréia que não é bem tolerada pela maioria dos pacientes7. De fato, na prática clínica cotidiana, a terapia de SPS de longo prazo pode ser associada a sobrecarga de volume, hipernatremia e intolerância gastrointestinal. Esses efeitos colaterais, além da baixa palatabilidade da resina, explicam a baixa conformidade com o medicamento que é interrompido espontaneamente pela maioria dos pacientes dentro de algumas semanas ou meses. Além disso, uma análise observacional sueca em adultos com pelo menos a CKD estágio IV mostrou que o tratamento do SPS está associado a um risco excessivo de hospitalizações ou morte devido à isquemia intestinal ou trombose, úlceras gastrointestinais e perfuração. Assim, em 2009, o FDA divulgou um aviso de caixa preta para SPs com base na acumulação de dados mostrando uma alta incidência de necrose colônica atribuível a esse composto, um evento fatal em um terço dos casos. A DRC foi identificada como um fator de risco independente para lesão gastrointestinal após a exposição ao SPS. Assim, são necessárias opções terapêuticas novas, mais seguras e melhor toleradas para o manejo da hipercalemia, principalmente para pacientes com DRC.

Um aglutinante mais recente de potássio, Patiromer, foi aprovado pelo FDA e EMA para o tratamento da hipercalemia. O Patiromer é um polímero orgânico, não absorvido, sem sódio e de ligação ao potássio que troca o potássio pelo cálcio no trato gastrointestinal. It has been evaluated in phase 2 and phase 3 trials showing excellent potassium-lowering efficacy, a highly predictable dose-response relationship, and a favorable side effect profile in patients with hypertension and diabetic nephropathy (AMETHYST-DN trial), heart failure with history of hyperkalemia resulting in discontinuation of RAAS inhibitors (PEARL-HF trial) or stage 3-4 CKD already treated with RAAS Bloqueadores (teste Opal-HK). Mais recentemente, uma análise de resultados observacionais de pacientes com hipercalemia que foram encaminhados a uma ampla rede de centros de diálise nos EUA, constatou que, em comparação com um período pré-índice de três meses, a ocorrência e a frequência de banhos de potássio (1K) diminuíram nos 3 meses após o início do patirômer para tratamento de hipercalemia. Consistentemente, o tratamento com patirômeros de 6 meses (8,4 g uma vez por dia ou quatro vezes por semana) diminuiu significativamente os níveis séricos de potássio em 269 pacientes com diálise com hipercalemia. Notavelmente, nenhum evento adverso grave foi relatado com o uso a longo prazo do Patirômer após sua introdução no mercado. Os eventos adversos não graves mais relatados incluem hipomagnesemia, diarréia, constipação, náusea e desconforto abdominal, eventos que, no entanto, exigem retirada do tratamento em apenas 3% dos pacientes. Devido ao perfil de risco/benefício notavelmente bom, os especialistas da doença renal que melhoram os resultados globais (KDIGO) controvérsias analisando todos os dados e estudos disponíveis sobre os resultados do potássio e as opções de tratamento, recomendadas, incluindo agentes mais novos de ligação ao potássio, como o patirômero para tratar a hipercalemia. Notavelmente, o patirômer em comparação com outros ligantes de potássio, como o ciclossilicato de zircônio de sódio, difere pelo íon de troca: cálcio e sódio, respectivamente. O uso de cálcio em vez do sódio como íons de troca pode impedir o risco de leitura de sódio e sobrecarga secundária de fluidos que podem resultar em risco excessivo de morte cardiovascular e hospitalização devido à insuficiência cardíaca em pacientes com ou sem disfução ventricular esquerda pré-existente. Consistentemente, é concebível que, em pacientes com diálise, o excesso de reabsorção gastrointestinal de sódio possa resultar em aumento da ingestão de água, sobrecarga de fluido e insuficiência cardíaca que requerem ultrafiltração de fluidos durante a sessão de diálise com consequente instabilidade cardiovascular e complicações. Por outro lado, é claramente demonstrado que o patirômero administrado diariamente impede de maneira significativa e segura a hipercalemia (com uma tendência a arrymias menos relacionadas à hipercalemia) em pacientes com DSKD na terapia de diálise crônica.

Thus, the remarkably good risk/benefit profile of patiromer in chronic hemodialysis patients provides a robust background to test in the context of a prospective, randomized controlled trial whether the potassium binding properties of patiromer can be instrumental to maintain serum potassium levels in the normal range with less restrictive (and even without) low-potassium diets and consequently improved patient-perceived quality of life and, conceivably, nutritional status. Espera -se que esses efeitos se traduzem em melhoria da saúde mental e física do paciente.