Patiromer e dieta/hrqol in dialisi cronica (PRINCE)

L'iperkalemia è una complicanza importante, potenzialmente pericolosa per la vita, spesso osservati nei pazienti con malattia renale allo stadio terminale sulla terapia cronica di sostituzione renale mediante emodialisi extracorporea. La restrizione dell'assunzione di potassio alimentare è una componente chiave delle strategie di intervento volte a prevenire o curare l'iperkalemia e mantenere i livelli sierici di potassio nell'intervallo normale nei pazienti in terapia con dialisi cronica. Tuttavia, la retribuzione di una dieta restrittiva a basso potassio può impedire l'assunzione di molti alimenti ricchi di potassio come carne, pollame, pesce, latte e prodotti lattiero-caseari, frutta e verdura e alcuni di questi alimenti devono essere bolliti in acqua per liberare il loro contenuto di potassio, che possono avere un impatto sulla loro palatibilità. Pertanto, la prescrizione di una dieta a basso contenuto di potassio può avere un impatto notevole sulla palabilità della dieta e di conseguenza sulla qualità della vita percepita del paziente. Inoltre, può influire sull'assunzione di nutrienti essenziali, come vitamine e fibre antiossidanti e alcali, con transito intestinale rallentato e peggioramento dell'acidosi metabolica. Le diete con contenuto limitato di potassio possono comportare un aumento del contenuto di sodio ed è estremamente restrittivo e difficile mantenere sia a basso apporto di potassio che a basso apporto di sodio. Infine, i pazienti dipendenti dalla dialisi hanno molte altre restrizioni dietetiche: devono limitare il fluido (che implica non solo le restrizioni nell'assunzione di acqua e altri fluidi, ma anche nell'assunzione di zuppe e la maggior parte della frutta e verdura) e il che colpisce notevolmente l'assunzione di dieta). Devono anche limitare l'assunzione di fosfato (che implica una restrizione di cibo che è particolarmente ricco di nutrienti essenziali come il latte e la maggior parte dei formaggi) per prevenire la malattia delle ossa minerali e le calcificazioni vascolari, poiché il fosfato è scarsamente eliminato durante la sessione di dialisi. Infine, devono anche ridurre l'assunzione di grassi saturi perché sono ad aumentato rischio di malattie aterosclerotiche e complicanze cardiovascolari. Pertanto, la restrizione di assunzione di potassio è una delle numerose restrizioni dietetiche che hanno un impatto complessivo sulla palabilità della dieta e persino sullo stato nutrizionale del paziente. Pertanto, la possibilità di limitare o evitare la restrizione alimentare di potassio sarebbe un grande sollievo per i pazienti e avrebbe anche un impatto notevole sul loro stato di salute.

Storicamente, il solfonato di polistirene di sodio (SPS) o Kayexalate® (Sanofi -Aventis S.P.A) - una resina che scambia il potassio con il sodio nell'intestino crasso - è stata usata come un legante di potassio orale per aiutare a ridurre il siero di potassio. Questo farmaco è stato rilasciato sul mercato prima della creazione di Food and Drug Administration (FDA), sono quindi rigorosi studi clinici per valutare il profilo di rischio/beneficio del farmaco, in particolare nei pazienti con malattia renale cronica (CKD) e malattie renali allo stadio terminale (ESKD). SPS è una resina a scambio di sodio che promuove l'escrezione di potassio nel lume del colon con un'uscita voluminosa delle feci e una propensione alla diarrea che non è ben tollerata dalla maggior parte dei pazienti7. In effetti, nella pratica clinica quotidiana la terapia SPS a lungo termine può essere associata a sovraccarico di volume, ipernatriemia e intolleranza gastrointestinale. Questi effetti collaterali, oltre alla scarsa palabilità della resina, spiegano la scarsa conformità al farmaco che viene spontaneamente interrotto dalla maggior parte dei pazienti entro poche settimane o mesi. Inoltre, un'analisi osservazionale svedese negli adulti con almeno CKD Stage IV ha mostrato che il trattamento SPS è associato a un eccesso di rischio di ricoveri o morte a causa di ischemia intestinale o trombosi, ulcere gastrointestinali e perforazione. Pertanto, nel 2009 la FDA ha rilasciato un avvertimento della scatola nera per SPS basato sull'accumulazione di dati che mostrano un'alta incidenza di necrosi del colon attribuibile a questo composto, un evento fatale in un terzo dei casi. La CKD è stata identificata come un fattore di rischio indipendente per lesioni gastrointestinali al momento dell'esposizione a SPS. Pertanto, sono necessarie nuove opzioni terapeutiche più sicure e meglio tollerate per la gestione dell'iperkaliemia, in particolare per i pazienti con CKD.

Un nuovo legante di potassio, patiromer, è stato approvato dalla FDA e dall'EMA per il trattamento dell'iperkalemia. Il patiromer è un polimero organico, non assorbito, privo di sodio, legante il potassio che scambia potassio con il calcio nel tratto gastrointestinale. È stato valutato negli studi di fase 2 e di fase 3 che mostrano un'eccellente efficacia che abbassa il potassio, una relazione dose-risposta altamente prevedibile e un profilo di effetto collaterale favorevole in pazienti con ipertensione e nefropatia diabetica (prova di Amethyst-DN) con la cronologia con l'iperkalemia che ha causato la interruzione dell'iperkalemia che ha ottenuto la interruzione di Hyperkalemia che ha ottenuto la interruzione dell'iperkalemia che ha il trasporto di iperkalemia che ha ottenuto la interruzione dell'iperkalemia che ha registrato la discontinzione RAA (Processo Opal-HK). Più recentemente, un'analisi dei risultati osservazionali di pazienti con iperkalemia che sono stati indirizzati a una vasta rete di centri di dialisi statunitense, ha scoperto che rispetto a un periodo pre-indice di 3 mesi, il verificarsi e la frequenza dei bagni di potassio (1K) sono diminuiti nei 3 mesi dopo l'avvio del patiromero per il trattamento con iperkalemia. Coerentemente, il trattamento con patiromer di 6 mesi (8,4 g una volta al giorno o quattro volte alla settimana) ha ridotto significativamente i livelli sierici di potassio in 269 pazienti dialisi con iperkalemia. In particolare, non sono stati segnalati eventi avversi gravi con l'uso a lungo termine del patiromer dopo la sua introduzione nel mercato. Gli eventi avversi non seri più comunemente riportati includono ipomagnesemia, diarrea, costipazione, nausea e disagio addominale, eventi che tuttavia richiedono un ritiro del trattamento solo al 3% dei pazienti. A causa del profilo di rischio/beneficio straordinariamente buono, gli esperti delle malattie renali che migliorano i risultati globali (KDIGO) controversie esaminano tutti i dati disponibili e gli studi relativi agli esiti di potassio e alle opzioni di trattamento, raccomandate tra cui nuovi agenti leganti il ​​potassio come il patiromero per trattare l'iperkalemia. In particolare, il patiromero rispetto ad altri leganti di potassio come il ciclosilicato di zirconio di sodio differisce per lo scambio di ioni: calcio e sodio, rispettivamente. L'uso di calcio piuttosto che il sodio come ioni di scambio può prevenire il rischio di readsorbimento di sodio e un sovraccarico di liquidi secondari che possono comportare un eccesso di rischio di morte cardiovascolare e ospedalizzazione a causa di insufficienza cardiaca nei pazienti con o senza una disfuzione ventricolare sinistra preesistente. Coerentemente, è concepibile che nei pazienti con dialisi l'eccesso di riassorbimento di sodio gastrointestinale possa comportare un aumento dell'assunzione di acqua, un sovraccarico di fluidi e l'insufficienza cardiaca che richiedono ultrafiltrazione fluida durante la sessione di dialisi con conseguente instabilità cardiovascolare e complicanze. D'altra parte, è chiaramente dimostrato che il patiromer ha somministrato quotidianamente in modo significativo e sicuro previene l'iperkalemia (con una tendenza a meno aritmie legate all'iperkaliemia) nei pazienti con ESKD in terapia cronica di dialisi.

Pertanto, il profilo di rischio/beneficio straordinariamente buono del patiromero nei pazienti con emodialisi cronica fornisce un background robusto per testare nel contesto di una sperimentazione prospettica e randomizzata controllata se le proprietà di legame di potassio del patiromero possono essere di vita da parte di potassio e di una gamma di potassioni sierici nella gamma di potassio sierici, nella durata del potassio sierico, nella durata del pota. status. Si prevede che questi effetti si traducano in una migliore salute mentale e fisica del paziente.