Diagnostisk styrningsintervention för att minska olämplig användning av antibiotika för urinvägsinfektioner i primärvården

Bakgrund: Urinvägsinfektioner (UVI) står för mer än 10 miljoner ambulanta besök årligen i USA och är den tredje vanligaste orsaken till utskrivna antibiotikarecept i öppenvården. Gramnegativa urinvägsbakterier som samlats in från patienter i öppenvård över hela USA uppvisar nu nivåer av antimikrobiell resistens som överskrider de rekommenderade tröskelvärdena för empirisk behandling av UVI. Korrekta urinodlingar är avgörande för att vägleda antibiotikabehandling. Midstream clean-catch (MSCC) urinprovstagning är guldstandarden för att ta urinprover, men kontamineringsfrekvensen i öppenvården varierar mellan 46 % och 55 % i de senaste studierna. Kontaminering leder till felaktiga diagnoser, onödig användning av antibiotika, ökad resistens och högre hälso- och sjukvårdskostnader. Tidigare insatser för att minska kontamineringen har gett blandade resultat och saknat engagemang från intressenter och effektiva utbildningsmodaler.

Betydelse: Denna studie adresserar mål 3 i National Action Plan for Combating Antibiotic-Resistant Bacteria och CDC:s prioriteringar genom att förbättra diagnostisk noggrannhet och minska olämplig användning av antibiotika. Vårt tillvägagångssätt stärker personal i första linjen och riktar in sig på ett försummat område inom diagnostiskt förvaltarskap i öppenvården. Kontaminering av urinodling är vanligt, slösaktigt och skadligt, särskilt för gravida patienter som rutinmässigt screenas för bakteriuri. Kontaminering döljer sann infektion eller leder till överbehandling, vilket ökar riskerna för antimikrobiell resistens, biverkningar av läkemedel och hälso- och sjukvårdskostnader. Vår intervention kommer att förbättra patientvården och minska slöseriet av laboratorieresurser.

Innovation och inverkan: Den föreslagna forskningen är innovativ eftersom den placerar sjuksköterskor och medicinska assistenter i framkant av antimikrobiellt förvaltarskap i primärvården. Vi kommer att utveckla en tvåspråkig, mångkulturell utbildningsintervention som inkluderar en animerad instruktionsvideo och ett bildflygblad. Dessa material kommer att ge steg-för-steg-vägledning för korrekt MSCC-urinprovstagning och kommer att utformas med input från patienter, sjuksköterskor och medicinska assistenter för att säkerställa kulturell kompetens och tydlighet för personer med låg läskunnighet. Vårt tillvägagångssätt representerar en avvikelse från tidigare interventioner, som saknade engagemang från intressenter och inte lyckades minska kontamineringsfrekvensen effektivt. Genom att inkorporera feedback från intressenter och använda engagerande visuella format strävar vi efter att skapa en intervention som är acceptabel, lämplig och genomförbar för olika patientpopulationer.

Specifika mål: Mål 1: Iterativt utveckla en tvåspråkig, mångkulturell utbildningsintervention för att minska urinkontaminering, med input från intressenter och experter. Interventionen kommer att inkludera en animerad instruktionsvideo och ett flygblad med bildinstruktioner som ger steg-för-steg-vägledning till patienter för att samla in ett MSCC-urinprov. Mål 2: Genomföra en pilotstudie för att bedöma och förbättra interventionens acceptabilitet, lämplighet och genomförbarhet med hjälp av mixed methods. Vi kommer att använda en sekventiell förklarande design som inkluderar en kvantitativ enkät och kvalitativa intervjuer med intressenter (patienter, sjuksköterskor och medicinska assistenter). Mål 3: Testa interventionens effektivitet för att minska kontaminering av urinodling via en randomiserad kontrollerad studie. Vi hypoteserar att patienter som randomiseras till att få interventionen jämfört med vanlig vård kommer att ha lägre kontamineringsfrekvens för odlingar (primärt utfall), färre urinantibiotikarecept (sekundärt utfall) och färre kontaminerade urinanalyser (sekundärt utfall). Vi kommer också att studera interventionsfidelitet, användbarhet och patienttillfredsställelse med hjälp av mixed methods-forskning.

Metodologi: Studien kommer att genomföras på två safety-net-kliniker och en privat primärvårdsklinik. Vi kommer att använda en randomiserad kontrollerad studie med parallella grupper för att jämföra interventionen med vanlig vård. Berättigade deltagare kommer att vara vuxna i åldern 18 år eller äldre som ombeds lämna ett urinprov för odling eller urinanalys. Patienter med permanent urinkateter eller de som inte kan se videon eller läsa flygbladet på engelska eller spanska kommer att uteslutas. Randomisering kommer att ske på patientnivå med hjälp av ett säkert elektroniskt system som hanteras via REDCap. Deltagare som tilldelas interventionsgruppen kommer att se den animerade videon och flygbladet på sitt föredragna språk före urinprovstagning. Män kommer att få material anpassat för män och kvinnor kommer att få material anpassat för kvinnor. Deltagare i kontrollgruppen kommer att få vanlig vård utan ytterligare utbildning. Det primära utfallet är andelen kontaminerade urinodlingar, definierat som blandad flora, tillväxt av icke-uropatogener eller tillväxt av tre eller fler uropatogener. Sekundära utfall inkluderar antibiotikaförskrivning inom sju dagar efter urinodlingsresultat och kontaminering av urinanalyser, definierat som mer än tio platta epitelceller per mikroskopifält. Vi kommer också att bedöma implementeringsresultat genom avslutningsintervjuer och enkäter. Urvalsstorleken för studien är 252 patienter (126 per arm). Data kommer att samlas in från elektroniska journaler, patientenkäter och kvalitativa intervjuer. Alla data kommer att lagras säkert och avidentifieras för analys.

Nästa steg/implementering: Om interventionen visar sig vara effektiv kommer framtida arbete att fokusera på att sprida utbildningsverktygen till andra miljöer, såsom akutmottagningar och långvårdsinrättningar. Detta projekt kommer att tillhandahålla en skalbar, resurseffektiv metod för att förbättra diagnostisk noggrannhet, minska onödig användning av antibiotika och främja antimikrobiellt förvaltarskap i öppenvården.