Diagnostisches Stewardship-Interventionsprogramm zur Reduzierung unangemessenen Antibiotikaeinsatzes bei Harnwegsinfektionen in der Primärversorgung

Hintergrund: Harnwegsinfektionen (HWI) sind für mehr als 10 Millionen ambulante Besuche pro Jahr in den Vereinigten Staaten verantwortlich und die dritthäufigste Ursache für ambulante Antibiotikaverschreibungen. Gramnegative Harnwegserreger, die von ambulanten Patienten aus allen Regionen der Vereinigten Staaten gesammelt wurden, weisen nun antimikrobielle Resistenzwerte auf, die die für die empirische Behandlung von HWI empfohlenen Schwellenwerte überschreiten. Genauere Urinkulturen sind entscheidend für die Steuerung der Antibiotikatherapie. Die Mittelstrahl-Sauberfang-Methode (MSCC) zur Urinsammlung ist der Goldstandard für die Gewinnung von Urinproben, doch liegen die Kontaminationsraten in ambulanten Einrichtungen in aktuellen Studien zwischen 46 % und 55 %. Kontamination führt zu falschen Diagnosen, unnötigem Antibiotikaeinsatz, erhöhter Resistenz und höheren Gesundheitskosten. Frühere Interventionen zur Reduzierung der Kontamination hatten gemischte Ergebnisse und mangelten an Einbeziehung der Beteiligten und effektiven Bildungsmodalitäten.

Bedeutung: Diese Studie adressiert Ziel 3 des Nationalen Aktionsplans zur Bekämpfung antibiotikaresistenter Bakterien und CDC-Prioritäten durch Verbesserung der Diagnosegenauigkeit und Reduzierung unangemessenen Antibiotikaeinsatzes. Unser Ansatz befähigt das Personal an vorderster Front und zielt auf einen vernachlässigten Bereich des ambulanten diagnostischen Managements ab. Urinkultur-Kontamination ist häufig, verschwenderisch und schädlich, insbesondere für schwangere Patientinnen, die routinemäßig auf Bakteriurie untersucht werden. Kontamination verschleiert echte Infektionen oder führt zu Überbehandlung, erhöht die Risiken für antimikrobielle Resistenz, unerwünschte Arzneimittelwirkungen und Gesundheitskosten. Unsere Intervention wird die Patientenversorgung verbessern und die Verschwendung von Laborressourcen reduzieren.

Innovation und Wirkung: Die vorgeschlagene Forschung ist innovativ, weil sie Pflegekräfte und medizinische Assistenten in den Vordergrund des antimikrobiellen Managements in der Primärversorgung stellt. Wir werden eine zweisprachige, multikulturelle Bildungsintervention entwickeln, die ein animiertes Anleitungsvideo und einen bildlichen Flyer umfasst. Diese Materialien werden schrittweise Anleitung für die korrekte MSCC-Urinsammlung bieten und werden unter Einbeziehung von Patienten, Pflegekräften und medizinischen Assistenten gestaltet, um kulturelle Kompetenz und Klarheit für Personen mit geringer Lesefähigkeit zu gewährleisten. Unser Ansatz stellt eine Abkehr von früheren Interventionen dar, denen die Einbeziehung der Beteiligten fehlte und die Kontaminationsraten nicht effektiv senken konnten. Durch Einbeziehung von Feedback der Beteiligten und Nutzung ansprechender visueller Formate streben wir an, eine Intervention zu schaffen, die für diverse Patientengruppen akzeptabel, angemessen und machbar ist.

Spezifische Ziele: Ziel 1: Iterative Entwicklung einer zweisprachigen, multikulturellen Bildungsintervention zur Reduzierung der Urinkontamination mit Einbeziehung von Beteiligten und Experten. Die Intervention wird ein animiertes Anleitungsvideo und einen Flyer mit bildlichen Anweisungen umfassen, die Patienten schrittweise Anleitung zur Sammlung einer MSCC-Urinprobe bieten. Ziel 2: Durchführung einer Pilotstudie zur Bewertung und Verbesserung der Akzeptanz, Angemessenheit und Machbarkeit der Intervention mittels gemischter Methoden. Wir verwenden ein sequentielles Erklärungsdesign, das eine quantitative Umfrage und qualitative Interviews mit Beteiligten (Patienten, Pflegekräfte und medizinische Assistenten) beinhaltet. Ziel 3: Testen der Wirksamkeit der Intervention zur Reduzierung der Urinkultur-Kontamination mittels einer randomisierten kontrollierten Studie. Wir hypostasieren, dass Patienten, die randomisiert der Interventionsgruppe versus Standardversorgung zugeteilt werden, niedrigere Kultur-Kontaminationsraten (primärer Endpunkt), weniger Harnantibiotika-Verschreibungen (sekundärer Endpunkt) und weniger kontaminierte Urinanalysen (sekundärer Endpunkt) aufweisen werden. Wir werden auch Interventionsintegrität, Benutzerfreundlichkeit und Patientenzufriedenheit mittels gemischter Methodenforschung untersuchen.

Methodik: Die Studie wird in zwei Sicherheitsnetz- und einer privaten Primärversorgungsklinik durchgeführt. Wir verwenden eine randomisierte kontrollierte Studie mit parallelen Gruppen, um die Intervention mit der Standardversorgung zu vergleichen. Teilnahmeberechtigt sind Erwachsene ab 18 Jahren, die gebeten werden, eine Urinprobe für Kultur oder Urinanalyse bereitzustellen. Patienten mit Dauerkathetern oder solche, die das Video nicht ansehen oder den Flyer nicht auf Englisch oder Spanisch lesen können, werden ausgeschlossen. Die Randomisierung erfolgt auf Patientenebene mittels eines sicheren elektronischen Systems, das über REDCap verwaltet wird. Teilnehmer der Interventionsgruppe sehen das animierte Video und den Flyer in ihrer bevorzugten Sprache vor der Urinsammlung. Männer erhalten auf Männer zugeschnittene Materialien und Frauen erhalten auf Frauen zugeschnittene Materialien. Teilnehmer der Kontrollgruppe erhalten Standardversorgung ohne zusätzliche Schulung. Der primäre Endpunkt ist der Anteil kontaminierter Urinkulturen, definiert als Mischflora, Wachstum von Nicht-Uropathogenen oder Wachstum von drei oder mehr Uropathogenen. Sekundäre Endpunkte umfassen Antibiotikaverschreibung innerhalb von sieben Tagen nach Ergebnissen der Urinkultur und Kontamination von Urinanalysen, definiert als mehr als zehn Plattenepithelzellen pro mikroskopischem Gesichtsfeld. Wir werden auch Implementierungsergebnisse durch Abschlussinterviews und Umfragen bewerten. Die Stichprobengröße für die Studie beträgt 252 Patienten (126 pro Arm). Daten werden aus elektronischen Patientenakten, Patientenumfragen und qualitativen Interviews gesammelt. Alle Daten werden sicher gespeichert und für die Analyse anonymisiert.

Nächste Schritte/Implementierung: Wenn sich die Intervention als wirksam erweist, wird zukünftige Arbeit sich auf die Verbreitung der Bildungsinstrumente in andere Einrichtungen wie Notaufnahmen und Langzeitpflegeeinrichtungen konzentrieren. Dieses Projekt wird einen skalierbaren, ressourceneffizienten Ansatz zur Verbesserung der Diagnosegenauigkeit, Reduzierung unnötigen Antibiotikaeinsatzes und Förderung des antimikrobiellen Managements in der ambulanten Versorgung bieten.