Myotensiva extraokulära muskeltekniker tillagda till manuell terapi för migrän utan aura

Experimentell: Myotensiva extraokulära muskeltillvägagångssätt + Manuell terapi

Kranio-Cervikal Manuell Terapi Kombinerad med Extraokulära Myotensiva Tekniker

Övrig: Myotensiva Extraokulära Muskeltillvägagångssätt + Manuell Terapi

Denna intervention består av sex 55-minuterssessioner över åtta veckor. Den kombinerar standard manuella tekniker för kranio-cervikal behandling - såsom suboccipital inhibition, cervikal traktion, vertebral segmentmobilisering och temporomandibulär leddekompression - med specifika myotensiva tekniker applicerade på de extraokulära musklerna. Den oculomotoriska komponenten utförs i liggande position, med försiktiga isometriska och excentriska spännings-frisättningsmanövrer riktade mot de mest begränsade ögonrörelseriktningarna. Målet är att modulera extraokulär muskeltonus, optimera det cerviko-okulära proprioceptiva förhållandet och minska migränrelaterade dysfunktioner.

Aktiv komparator: Standard manuell terapi

Standard kranio-cervikal manuell terapi

Övrig: Standard manuell terapi

Denna intervention består av sex 40-minuterssessioner över åtta veckor, vilket matchar experimentgruppen i längd, frekvens och klinisk miljö. Den inkluderar suboccipital inhibition, cervikal traktion, segmentell vertebral mobilisering och temporomandibular leddekompressionstekniker. Ingen okulär eller visuell systemintervention utförs. Syftet är att fungera som en aktiv kontroll för den kraniocervikala komponenten av behandlingen.

Visuell Analog Skala (VAS)

Denna kontinuerliga kvantitativa variabel bedömer intensiteten av smärta som patienten upplever. VAS består av en 10 cm lång horisontell linje vars ändpunkter är försedda med uttrycken "ingen smärta" på vänstra änden och "värsta tänkbara smärta" på högra änden. Patienten ombeds markera den punkt längs denna linje som bäst representerar deras subjektiva uppfattning av smärta i det ögonblicket, och poängen erhålls genom att mäta i centimeter från vänstra änden till det gjorda märket.

Poäng erhållna från Craniofacial Pain and Disability Inventory (CF-PDI)

Denna diskreta kvantitativa variabel, ursprungligen namngiven som Craniofacial Pain and Disability Inventory (CF-PDI), är ett frågeformulär specifikt utformat för att bedöma smärta och funktionshinder hos patienter som lider av kraniofacials smärta, såsom huvudvärk, temporomandibulära störningar och relaterade tillstånd.

Syftet med frågeformuläret är att utvärdera svårighetsgraden av kraniofacials smärta och dess inverkan på patienters funktionella, emotionella och sociala aktiviteter.

Det är strukturerat i punkter grupperade i fyra dimensioner: inverkan på dagliga aktiviteter, arbete, interpersonella relationer och emotionellt tillstånd. Varje punkt bedöms på en 5-gradig Likertskala från 0 till 4, där 0 indikerar minimal inverkan och 4 indikerar maximal upplevd inverkan i varje dimension. Det totala poängvärdet kan uppgå till 84 poäng, där högre poäng återspeglar högre grad av funktionshinder och inverkan av kraniofacials smärta på patientens liv.

Detta verktyg har visat utmärkta psykometriska egenskaper, med hög reliabilitet i

Poäng erhållna från Migränspecifika livskvalitetsformuläret (MSQ)

Denna kontinuerliga kvantitativa variabel motsvarar ett verktyg som används för att bedöma migränens inverkan på patienternas livskvalitet. MSQ innehåller 14 frågor som utforskar frekvensen och intensiteten av migränanfall och deras inverkan på arbetsaktiviteter, sociala relationer, känslomässigt välbefinnande och övergripande hälsotillstånd. Svaren betygsätts med hjälp av en Likert-typad skala.

Frageformuläret är uppdelat i delskalor som motsvarar olika livsområden som påverkas av migrän: fysisk funktion, känslomässig funktion och social funktion. Totalpoängen erhålls genom att summera delskalornas poäng.

Var och en av de 14 frågorna betygsätts på en 6-gradig Likert-skala som sträcker sig från 1 = "hela tiden" till 6 = "aldrig", och utvärderar således hur ofta migrän stör olika aspekter av patientens liv.

För att underlätta tolkning och standardisering omvandlas råpoängen från MSQ till en standardiserad 0-100 skala. Denna omvandling uppnås genom att subtrahera det minsta möjliga

Poäng erhållna från Short Form-36 Health Survey (SF-36)

Denna kontinuerliga kvantitativa variabel används för att mäta hälsorelaterad livskvalitet och omfattar flera aspekter av fysiskt och mentalt välbefinnande. SF-36 består av 36 frågor indelade i åtta delskalor som utvärderar olika dimensioner av hälsa: Fysisk funktion (PF), Social funktion (SF), Roll emotionell (RE), Vitalitet (VT), Mental hälsa (MH), Kroppssmärta (BP), Allmän hälsa (GH) och Fysisk hälsa (PH). Varje delskala poängsätts från 0 till 100, där högre poäng indikerar bättre livskvalitet inom det specifika området. Delskalepoäng kan analyseras individuellt eller kombineras för att generera ett övergripande livskvalitetsindex.

SF-36 utvecklades av Ware et al. (1992) och anpassades och validerades till spanska som en del av det internationella IQOLA-projektet av Vilagut et al. SF-36 har visat utmärkt reliabilitet och validitet över olika populationer och kliniska sammanhang. Den visar hög intern konsistens, med Cronbachs alfakoefficienter generellt över 0,8.

Poäng erhållna från Migraine Disability Assessment Questionnaire (MIDAS)

Denna kontinuerliga kvantitativa variabel är ett självadministrerat verktyg utformat för att utvärdera migränens inverkan på patienters dagliga aktiviteter under de senaste tre månaderna. Den består av fem frågor som bedömer antalet förlorade dagar i arbete, hushålls- och sociala aktiviteter på grund av migrän. Den totala poängen erhålls genom att summera svaren på dessa fem frågor och klassificeras i fyra funktionshinderkategorier: 0-5 poäng: lite eller inget funktionshinder 6-10 poäng: lindrigt funktionshinder 11-20 poäng: måttligt funktionshinder ≥21 poäng: svårt funktionshinder Dessutom innehåller frågeformuläret två kompletterande frågor som samlar information om frekvensen av migränanfall och den genomsnittliga smärtintensiteten på en skala från 0-10. MIDAS har visat måttligt hög test-retest reliabilitet och god konvergent validitet.

Poäng erhållna från Headache Impact Test (HIT-6)

Denna kontinuerliga kvantitativa variabel består av ett frågeformulär med sex frågor som bedömer huvudverkens inverkan på olika aspekter av en patients liv, inklusive smärta, funktionsbegränsning, trötthet, kognition och emotionell status, vilket ger en global översikt över huvudverkens börda. Varje fråga poängsätts på en 5-gradig frekvensskala: aldrig (6 poäng), sällan (8 poäng), ibland (10 poäng), mycket ofta (11 poäng) och alltid (13 poäng).

Det totala poängen sträcker sig från 36 till 78 och tolkas enligt följande:

≤49: liten eller ingen inverkan 50-55: viss inverkan 56-59: betydande inverkan

≥60: allvarlig inverkan HIT-6 har visat utmärkta psykometriska egenskaper, med intern konsistens (Cronbachs alfa) som sträcker sig från 0,78 till 0,90 över studier, stark validitet genom korrelationer med andra migränbedömningsskalor såsom MIDAS och SF-36, och hög reproducerbarhet med test-retest-koefficienter över 0,80.

Cervikal rörelseomfång - Flexion och extension

Denna kontinuerliga kvantitativa variabel kommer att mätas med en gravitationsgoniometer, uttryckt i grader. Deltagarna kommer att ombes att aktivt utföra flexions- och extensionsrörelser. Tre mätningar kommer att genomföras, och medelvärdet kommer att registreras.

Gravitationsgoniometern har visat validitet och reliabilitet för att bedöma cervikal rörelseomfattning, med utmärkt intra-bedömare reliabilitet (ICC > 0,85) enligt Youdas et al., och god samtidig validitet vid jämförelse med tredimensionella system (skillnader < 5°). Den visar också tillräcklig inter-bedömare reliabilitet när standardiserade protokoll följs.

Cervikal rörelseutrymme - Höger och vänster lateralflexion

Denna kontinuerliga kvantitativa variabel kommer att mätas i grader med hjälp av en gravitationsgoniometer. Deltagarna kommer att ombes att aktivt utföra höger (RSB) och vänster (LSB) lateralflexionsrörelser tre gånger vardera, och medelvärdet kommer att beräknas.

Cervikal rörelseomfång - Höger och vänster rotation

Denna kontinuerliga kvantitativa variabel kommer att mätas i grader med hjälp av en gravitationsgoniometer. Deltagarna kommer att ombes att aktivt utföra höger (HR) och vänster (VR) cervikal rotation tre gånger var, och medelvärdet kommer att erhållas

Cranio-Cervikal Flexionstest - Aktiveringspoäng (AS)

Bedömdes med Cranio-Cervical Flexion Test (CCFT) med Chattanooga Stabilizer™ tryckbiofeedback-enhet.
Aktiveringspoängen återspeglar den högsta trycknivån (i mmHg) som deltagaren kan uppnå och upprätthålla med korrekt aktivering av djupa cervikala flexorer och utan rekrytering av ytlig muskulatur.

Cranio-Cervikal Flexionstest - Prestandaindex (PI)

Utvärderad med hjälp av Cranio-Cervical Flexion Test (CCFT) med Chattanooga Stabilizer™ tryckbiofeedbackenhet. Prestandaindexet representerar produkten av den uppnådda trycknivån och den upprätthållna varaktigheten, vilket ger ett kvantitativt mått på djupa cervicala flexorers uthållighet och kontroll.

Huvudets Posturala Avvikelse i Neutral Ståposition

Denna kategoriska kvantitativa variabel mäter den spontana lutningen eller rotationen av huvudaxeln i förhållande till vertikalplanet i avslappnad stående ställning, medan deltagaren fokuserar på ett mål 50 cm bort i ögonhöjd.

Mätt med en gravitationsgoniometer och kategoriserad som:

• Kategori 0: symmetrisk position (0°)
• Kategori 1: mild avvikelse (1°-4°)
• Kategori 2: måttlig avvikelse (5°-9°)
• Kategori 3: svår avvikelse (≥10°)

Smärtupplevelse i varje blickposition

Denna dikotoma kvalitativa variabel registrerar närvaron eller frånvaron av smärta under ögonrörelse eller fixering i var och en av de nio blickpositionerna: primär blick, dextroversion, levoversion, supraversion, infraversion, dextroelevation, levoelevation, dextrodepression och levodepression.

Undersökaren ber deltagaren att titta på ett mål som placerats i varje position i 4 sekunder och noterar eventuell smärtsam känsla. Detta hjälper till att upptäcka mönster av okulomotorisk dysfunktion och fungerar som en indirekt klinisk indikator på spänning eller hypertonicitet i de extraokulära musklerna.

Bedömning av ögonrörelser

Denna ordinala kvalitativa variabel bedömer om deltagaren kan utföra fullständiga och obegränsade ögonrörelser i alla nio blickriktningar.

Utvärderingen följer en standardiserad klinisk observation med "H-testet" eller stjärnmönstret, med en penna, pekpinne eller finger som flyttas på ett avstånd av cirka 50 cm.

Varje blickriktning kategoriseras som:

• 0: fullständig och symmetrisk rörelse utan begränsningar eller kompensatoriska saccader
• 1: ofullständig rörelse eller mild hypofunktion, som kräver saccader för att nå målet
• 2: tydligt begränsad eller frånvarande rörelse

Modulation av ögonmotorik efter huvudposturkorrigering i stående position

Denna dikotoma ordinala kvalitativa variabel registrerar om det föreligger en symtomatisk förbättring (smärtreduktion och/eller ökad okulär rörlighet) efter manuell korrigering av huvudhållningen i neutral stående.

Kategoriserad som:

• 0: ingen förändring i symtom eller okulär motilitet
• 1: förbättring i symtom och/eller okulär motilitetsomfång

Thorington-test för heterofori

Thorington-testet kommer att användas för att mäta latent okulär avvikelse, uttryckt i prismadioptrier (∆), genom optisk dissociation med en Maddox-stav och direkt avläsning på en kalibrerad skala. Denna metod ger hög reliabilitet inom undersökare, mellan undersökare och test-retest, och är känslig för små förändringar efter en intervention. Dess interna validitet bygger på strikt standardisering av avstånd, belysning, stavorientering och ackommodationskrav, medan dess externa validitet stöds av dess utbredda användning som referenstest inom binokulär synforskning. På grund av dess konsekvens, reproducerbarhet och kliniska relevans anses Thorington-testet vara en lämplig och pålitlig variabel för användning i en klinisk prövning.

Alternerande täcktest med prismastång för okulomotorisk avvikelse

Denna kontinuerliga kvantitativa variabel kvantifierar heterofori i prismadioptrier (Δ), positiv för exofori och negativ för esofori, genom att neutralisera ögonåterhämtningsrörelse med ökande prismastyrka.

Normalvärden: ≤4Δ på långt håll och ≤6Δ på nära håll (horisontellt); ≤1Δ (vertikalt). Tillförlitlighet: måttlig till hög (ICC 0,65–0,90), god samtidig validitet med Von Graefe-testet.

Fusionell Vergensamplitud (Positiv och Negativ)

Kontinuerlig kvantitativ variabel som mäter synsystemets förmåga att upprätthålla binokulär fusion som svar på retinala disparitetstimuli inducerade av prismor.

• Positiv fusionell vergens (konvergens): bas-ut (BO) prismor.
• Negativ fusionell vergens (divergens): bas-in (BI) prismor. Värden uttrycks i prismadioptrier (Δ), med registrering av bryt- och återhämtningspunkter.

Normala intervall:

• Avstånd: konvergens ≥15Δ brytning / ≥10Δ återhämtning; divergens ≥5Δ / ≥3Δ.
• Nära: konvergens ≥20Δ / ≥15Δ; divergens ≥12Δ / ≥7Δ. Test-retest reliabilitet: ICC > 0,80.

Vertikal Fusionsvergens (VV)

Kontinuerlig kvantitativ variabel som representerar synsystemets förmåga att upprätthålla vertikal justering under dissociativa stimuli med bas-upp (BU) och bas-ner (BD) prismor.

Normala värden: brytning 2-3Δ, återhämtning ≥1,5Δ, symmetrisk mellan ögon. Test-retest reliabilitet: hög, med stark klinisk validitet.

Vergensfacilitet (VF)

Kontinuerlig kvantitativ variabel som utvärderar effektiviteten av att växla mellan konvergens och divergens. Mätt i cykler per minut (cpm) med en prismakombination av 3Δ base-in (BI) och 12Δ base-out (BO).

Normala värden: ≥12 cpm (närseende), ≥10 cpm (avstånd). Test-retest reliabilitet: ICC > 0,75; känslig för förbättringar efter visuell terapi.

Deltagarens kön

Denna kvalitativa nominella variabel registrerar varje deltagares kön som det är registrerat i den elektroniska kliniska journalen.

Deltagarens ålder

Denna kontinuerliga kvantitativa variabel registrerar ålder i hela år, beräknad från deltagarens födelsedatum. Om det krävs för specifika statistiska analyser kan denna variabel kategoriseras i åldersintervall för att undersöka möjliga skillnader i migränfrekvens, intensitet eller egenskaper över olika åldersgrupper

Historik av migrän

Denna nominella kvalitativa variabel anger om det finns en familjehistoria av migrän (Ja/Nej). För positiva fall kommer släktskapsgraden för den drabbade släktingen att specificeras.

Användning av läkemedel

Denna nominala kvalitativa variabel registrerar typen av medicinering som tas för att minska migränsymtom, kategoriserad enligt följande:

• Analgetikum (t.ex. paracetamol/acetaminofen)
• Specifik anti-migränmedicin (triptaner)
• Icke-steroida antiinflammatoriska läkemedel (NSAID)
• Antiemetikum
• Andra läkemedel

Mängd medicin som konsumerats

Denna kontinuerliga kvantitativa variabel registrerar mängden medicin som konsumeras under en migränattack, uttryckt i milligram (mg) eller antal doser per dag.

Migränattackens intensitet

Denna ordinala kvantitativa variabel registrerar den subjektiva intensiteten av varje migränattack med hjälp av en 10-gradig numerisk skattningsskala, där 1 = minimal smärta och 10 = maximal upplevd smärta.

Förekomst av prodrom före attacken

Denna dikotoma kvalitativa variabel registrerar förekomsten (Ja/Nej) av prodromala symtom före insättandet av en migränepisod, liksom deras typ vid förekomst.

Kostfaktorer

Denna dikotoma nominella kvalitativa variabel registrerar om deltagaren konsumerade någon av följande potentiella kostutlösare inom de 24 timmarna före symtomdebut: choklad, mejeriprodukter, mononatriumglutamat, koffein och/eller histaminrika livsmedel.

Deltagarna får ett informationsblad (Bilaga 2) som beskriver vilka livsmedel som ska undvikas eller övervakas.

Vattenintag

Denna kontinuerliga kvantitativa variabel registrerar den ungefärliga mängden vatten som konsumeras dagligen under deltagandet i studien, kategoriserad som:

• 750 mL-1 L
• 1-1,5 L
• 1,5-2 L
• 2 L per dag Detta möjliggör uppskattning av deltagarens hydreringsnivå under de 24 timmarna före migräninsättning.

Alkohol- och/eller substansbruk

Denna dikotoma kvantitativa variabel registrerar om deltagaren konsumerade alkohol eller andra substanser inom 24 timmar före migränepisoden (Ja/Nej). När "Ja", kommer typen och kvantiteten som konsumerades att specificeras

Fysisk aktivitet före migränutbrott

Denna ordinalskvalitativa variabel registrerar om deltagaren ägnade sig åt fysisk aktivitet inom de 24 timmarna före migränens debut. När fysisk aktivitet är närvarande kan deltagarna eventuellt ge en kort beskrivning, inklusive upplevd intensitet och aktivitetstyp, för att hjälpa till att kontextualisera det potentiella sambandet med migränutlösare.

Måttlig/Intensiv Yrkesmässig Aktivitet

Denna nominella kvantitativa variabel registrerar om deltagaren utförde lätt, måttlig eller kraftig arbetsrelaterad aktivitet under de 24 timmarna före migräninsättning, klassificerat enligt Världshälsoorganisationens (WHO) riktlinjer för fysisk aktivitetsintensitet