Hepatic Venous Pressure Gradient Versus Endoscopic Ultrasound-Guided Portal Pressure Gradient - Jämförande analys (HEPCA) (HEPCA)

Portal hypertension är en av de mest allvarliga komplikationerna av avancerad kronisk leversjukdom. Direkt mätning av portådertryck är utmanande och återspeglar inte pålitligt leverparenkymets resistans. För att hantera detta används vanligtvis portal tryckgradient (PPG) - skillnaden mellan portåder- och levernådertryck. PPG förutspår inte bara risken för hepatisk dekompensation och utveckling av hepatocellulärt karcinom utan korrelerar också med patientens totala överlevnad. Omvänt är minskning av PPG associerad med en förbättrad prognos. PPG-utvärdering spelar en avgörande roll för att bedöma genomförbarheten av hepatisk resektion för levercancer hos patienter med cirros. Med tanke på bristen på leverdonatorer i utvecklade länder har behovet av övergångsterapier ökat. Hepatisk resektion kan fungera antingen som en kurativ eller en övergångsmodalitet; risken för post-resektions leverfel ökar dock avsevärt hos patienter med kliniskt signifikant portal hypertension. Därför är PPG-mätning ett värdefullt verktyg för att stratifiera patienter som kan kräva primär levertransplantation. Traditionellt mäts PPG indirekt med hjälp av hepatisk venkateterisering med mätning av hepatiskt venöst tryckgradient (HVPG). Denna minimalt invasiva procedur innebär kateterisering av den högra interna jugularvenen, följt av insättning av en ballongokklusionskateter i den högra eller mellersta hepatiska venen för att mäta både fritt hepatiskt venöst tryck och kilat hepatiskt venöst tryck, vilket möjliggör beräkning av HVPG. Dessutom tillåter denna metod leverbiopsi under samma session. HVPG betraktas allmänt som guldstandarden för PPG-mätning. Nya framsteg inom området för digestiv endoskopi har introducerat ett innovativt alternativ: endoskopisk ultraljudsstyrd portal tryckgradient (EUS-PPG)-mätning. Denna framväxande teknik visar potential för att ytterligare förbättra tillgängligheten av portal hypertension-bedömning och erbjuder också möjligheten till leverbiopsi i en session.

Trots dess potential väcker EUS-PPG-mätning frågor om dess lämplighet som ett fullständigt ersättningsalternativ för HVPG. Förespråkare för EUS-PPG lyfter fram flera fördelar, inklusive dess minimalt invasiva natur, utmärkta säkerhetsprofil, hög teknisk framgångsgrad, möjligheten till ett "one-stop shop"-tillvägagångssätt (kombinera EUS-PPG, leverbiopsi och endoskopisk behandling av esofagusvaricer), frånvaro av strålningsexponering och realtidsmätningsförmåga. Dessa påstådda fördelar kan dock inte signifikant överträffa HVPG:s. När den utförs av erfarna operatörer erbjuder HVPG jämförbar säkerhet och teknisk framgångsgrad. Den tillåter också leverbiopsi under samma session och ger realtidstrycksmätningar. Dessutom underlättar HVPG identifiering av intrahepatiska portosystemiska shunts som kan påverka tryckavläsningar, med omedelbar möjlighet att upprepa mätningar på alternativa platser. Viktigt är att HVPG förblir genomförbar hos patienter med betydande ascites, ett scenario där EUS-PPG kan möta begränsningar. Den primära frågan är om EUS-PPG ger mätningar som verkligen motsvarar HVPG vad gäller gradientnoggrannhet. Betydande farhågor kvarstår beträffande påverkan av sedering som krävs för EUS-PPG. Sederingsmedel, särskilt det allmänt använda propofol, har visats påverka portal tryckmätningar, vilket resulterar i lägre erhållna värden. Denna sederingsinducerade variation kan leda till felklassificering av portal hypertensions allvarlighetsgrad, särskilt hos patienter med gränsvärden, vilket potentiellt kan ändra kliniskt beslutsfattande. I denna studie föreslår vi en ny design för att direkt jämföra två metoder - HVPG och EUS-PPG - inom en enda session, med ett specifikt fokus på att kvantifiera sederingens påverkan på tryckmätningar och minimera potentiella förvirrande faktorer. Patienter som genomgår HVPG kommer först att genomgå proceduren medan de är vid medvetande, utförd av den första operatören. Omedelbart därefter kommer HVPG att upprepas efter induktion av anestesi av en andra operatör som är blindad för de initiala avläsningarna. Därefter kommer EUS-PPG att utföras av en endoskopiker, som också kommer att vara blindad för alla tidigare tryckmätningar. Detta sekventiella tillvägagångssätt kommer att möjliggöra en direkt jämförelse av alla tre mätningarna under standardiserade förhållanden, vilket maximerar minskningen av potentiell bias från oavsiktlig upprepning av mätningar för att överensstämma med tidigare tryckavläsningar. Statistisk analys kommer att utföras för att utvärdera konsistensen mellan metoderna och för att bedöma sederingens specifika påverkan på tryckgradienter. Denna studiedesign syftar till att ge robusta bevis angående EUS-PPG:s noggrannhet och kliniska tillämpbarhet i förhållande till HVPG, samtidigt som den adresserar anestesins potentiella förvirrande effekter.