Gradiente de Pressão Venosa Hepática versus Gradiente de Pressão Portal Guiado por Ultrassonografia Endoscópica - Análise Comparativa (HEPCA) (HEPCA)

A hipertensão portal é uma das complicações mais graves da doença hepática crónica avançada. A medição direta da pressão da veia porta é desafiadora e não reflete de forma fiável a resistência do parênquima hepático. Para resolver este problema, o gradiente de pressão portal (GPP) – a diferença entre a pressão da veia porta e a pressão da veia hepática – é frequentemente utilizado. O GPP não só prevê o risco de descompensação hepática e desenvolvimento de carcinoma hepatocelular, como também se correlaciona com a sobrevivência global do doente. Por outro lado, a redução do GPP está associada a um prognóstico melhorado. A avaliação do GPP desempenha um papel crucial na determinação da viabilidade da ressecção hepática para cancro do fígado em doentes com cirrose. Dada a escassez de dadores de fígado em países desenvolvidos, a necessidade de terapias de ponte tem aumentado. A ressecção hepática pode servir tanto como modalidade curativa como de ponte; no entanto, o risco de insuficiência hepática pós-ressecção está significativamente aumentado em doentes com hipertensão portal clinicamente significativa. Por conseguinte, a medição do GPP é uma ferramenta valiosa para estratificar doentes que possam necessitar de transplante hepático primário. Tradicionalmente, o GPP é medido indiretamente através de cateterização da veia hepática com medição do gradiente de pressão venosa hepática (GPVH). Este procedimento minimamente invasivo envolve a canulação da veia jugular interna direita, seguida da inserção de um cateter de oclusão por balão na veia hepática direita ou média para medir tanto a pressão venosa hepática livre como a pressão venosa hepática encunhada, permitindo o cálculo do GPVH. Adicionalmente, este método permite a realização de biópsia hepática durante a mesma sessão. O GPVH é amplamente considerado o padrão-ouro para a medição do GPP. Avanços recentes no campo da endoscopia digestiva introduziram uma alternativa inovadora: a medição do gradiente de pressão portal guiada por ultrassom endoscópico (EUS-GPP). Esta técnica emergente mostra potencial para melhorar ainda mais a acessibilidade da avaliação da hipertensão portal e também oferece a possibilidade de biópsia hepática numa única sessão.

Apesar do seu potencial, a medição do EUS-GPP levanta preocupações quanto à sua adequação como substituto completo do GPVH. Os defensores do EUS-GPP destacam várias vantagens, incluindo a sua natureza minimamente invasiva, excelente perfil de segurança, elevada taxa de sucesso técnico, a possibilidade de uma abordagem "one-stop shop" (combinando EUS-GPP, biópsia hepática e tratamento endoscópico de varizes esofágicas), ausência de exposição à radiação e capacidade de medição em tempo real. No entanto, estas vantagens alegadas podem não superar significativamente as do GPVH. Quando realizada por operadores experientes, o GPVH oferece taxas de segurança e sucesso técnico comparáveis. Também permite a biópsia hepática durante a mesma sessão e fornece medições de pressão em tempo real. Adicionalmente, o GPVH facilita a identificação de shunts portossistémicos intra-hepáticos que possam afetar as leituras de pressão, com a opção imediata de repetir medições em locais alternativos. Importante, o GPVH permanece viável em doentes com ascite significativa, um cenário em que o EUS-GPP poderá encontrar limitações. A questão principal é se o EUS-GPP fornece medições realmente equivalentes ao GPVH em termos de precisão do gradiente. Permanecem preocupações significativas quanto ao impacto da sedação necessária para o EUS-GPP. Sedativos, particularmente o propofol amplamente utilizado, demonstraram influenciar as medições da pressão portal, resultando em valores obtidos mais baixos. Esta variabilidade induzida pela sedação pode levar a uma má classificação da gravidade da hipertensão portal, particularmente em doentes com valores limítrofes, potencialmente alterando a tomada de decisão clínica. Neste estudo, propomos um desenho novo para comparar diretamente dois métodos – GPVH e EUS-GPP – numa única sessão, com ênfase específica em quantificar o impacto da sedação nas medições de pressão e minimizar potenciais fatores de confusão. Doentes submetidos a GPVH realizarão primeiro o procedimento enquanto conscientes, realizado pelo primeiro operador. Imediatamente a seguir, o GPVH será repetido após a indução de anestesia por um segundo operador cego às leituras iniciais. Subsequentemente, o EUS-GPP será realizado por um endoscopista, que também estará cego a todas as medições de pressão anteriores. Esta abordagem sequencial permitirá uma comparação direta de todas as três medições em condições padronizadas, maximizando a redução de potencial viés da repetição não intencional de medições para se alinhar com leituras de pressão anteriores. A análise estatística será realizada para avaliar a consistência entre os métodos e para avaliar o impacto específico da sedação nos gradientes de pressão. Este desenho de estudo visa fornecer evidência robusta quanto à precisão e aplicabilidade clínica do EUS-GPP em relação ao GPVH, enquanto aborda os potenciais efeitos de confusão da anestesia.