Gradient ciśnienia żylnego wątrobowego a endoskopowa ultrasonograficzna ocena gradientu ciśnienia wrotnego - analiza porównawcza (HEPCA) (HEPCA)

Nadciśnienie wrotne jest jednym z najcięższych powikłań zaawansowanej przewlekłej choroby wątroby. Bezpośredni pomiar ciśnienia w żyle wrotnej jest trudny i nie odzwierciedla wiarygodnie oporu miąższu wątroby. W celu rozwiązania tego problemu, powszechnie stosuje się gradient ciśnienia wrotnego (PPG) – różnicę między ciśnieniem w żyle wrotnej a ciśnieniem w żyle wątrobowej. PPG nie tylko przewiduje ryzyko dekompensacji wątrobowej i rozwoju raka wątrobowokomórkowego, ale także koreluje z ogólnym przeżyciem pacjenta. Z drugiej strony, obniżenie PPG wiąże się z lepszym rokowaniem. Ocena PPG odgrywa kluczową rolę w określaniu możliwości wykonania resekcji wątroby w przypadku raka wątroby u pacjentów z marskością. Biorąc pod uwagę niedobór dawców wątroby w krajach rozwiniętych, wzrosło zapotrzebowanie na terapie pomostowe. Resekcja wątroby może służyć jako leczenie radykalne lub pomostowe; jednak ryzyko niewydolności wątroby po resekcji jest znacznie zwiększone u pacjentów z klinicznie istotnym nadciśnieniem wrotnym. Dlatego pomiar PPG jest cennym narzędziem do stratyfikacji pacjentów, którzy mogą wymagać pierwotnego przeszczepienia wątroby. Tradycyjnie PPG jest mierzone pośrednio za pomocą cewnikowania żyły wątrobowej z pomiarem gradientu ciśnienia żylnego wątrobowego (HVPG). Ta minimalnie inwazyjna procedura polega na kaniulacji prawej żyły szyjnej wewnętrznej, a następnie wprowadzeniu cewnika z balonem okluzyjnym do prawej lub środkowej żyły wątrobowej w celu pomiaru zarówno wolnego ciśnienia żylnego wątrobowego, jak i zaklinowanego ciśnienia żylnego wątrobowego, co umożliwia obliczenie HVPG. Dodatkowo, ta metoda pozwala na wykonanie biopsji wątroby podczas tej samej sesji. HVPG jest powszechnie uważany za złoty standard pomiaru PPG. Ostatnie postępy w dziedzinie endoskopii przewodu pokarmowego wprowadziły innowacyjną alternatywę: endoskopowy ultrasonograficznie kierowany pomiar gradientu ciśnienia wrotnego (EUS-PPG). Ta nowa technika wykazuje obiecujące możliwości dalszej poprawy dostępności oceny nadciśnienia wrotnego i oferuje również możliwość wykonania biopsji wątroby w jednej sesji.

Pomimo swojego potencjału, pomiar EUS-PPG budzi obawy co do jego przydatności jako pełnego zamiennika dla HVPG. Zwolennicy EUS-PPG podkreślają kilka zalet, w tym jego minimalnie inwazyjny charakter, doskonały profil bezpieczeństwa, wysoką skuteczność techniczną, możliwość podejścia „wszystko w jednym” (łączenie EUS-PPG, biopsji wątroby i endoskopowego leczenia żylaków przełyku), brak narażenia na promieniowanie oraz możliwość pomiaru w czasie rzeczywistym. Jednak te rzekome zalety mogą nie przewyższać znacząco tych oferowanych przez HVPG. Gdy jest wykonywany przez doświadczonych operatorów, HVPG oferuje porównywalne bezpieczeństwo i skuteczność techniczną. Pozwala również na wykonanie biopsji wątroby podczas tej samej sesji i zapewnia pomiary ciśnienia w czasie rzeczywistym. Dodatkowo, HVPG ułatwia identyfikację wewnątrzwątrobowych zespoleni wrotno-systemowych, które mogą wpływać na odczyty ciśnienia, z natychmiastową możliwością powtórzenia pomiarów w alternatywnych lokalizacjach. Co ważne, HVPG pozostaje wykonalny u pacjentów z istotnym wodobrzuszem, sytuacją, w której EUS-PPG może napotkać ograniczenia. Głównym pytaniem jest, czy EUS-PPG zapewnia pomiary rzeczywiście równoważne HVPG pod względem dokładności gradientu. Poważne obawy pozostają co do wpływu sedacji wymaganej dla EUS-PPG. Wykazano, że środki sedacyjne, w szczególności powszechnie stosowany propofol, wpływają na pomiary ciśnienia wrotnego, powodując uzyskiwanie niższych wartości. Ta zmienność indukowana sedacją może prowadzić do błędnej klasyfikacji ciężkości nadciśnienia wrotnego, szczególnie u pacjentów z wartościami granicznymi, potencjalnie zmieniając decyzje kliniczne. W tym badaniu proponujemy nowatorski projekt bezpośredniego porównania dwóch metod – HVPG i EUS-PPG – w ramach jednej sesji, ze szczególnym naciskiem na ilościowe określenie wpływu sedacji na pomiary ciśnienia i minimalizację potencjalnych czynników zakłócających. Pacjenci poddawani HVPG najpierw przejdą procedurę w stanie przytomności, wykonaną przez pierwszego operatora. Następnie, bezpośrednio po tym, HVPG zostanie powtórzone po indukcji znieczulenia przez drugiego operatora, który nie będzie znał początkowych odczytów. Następnie EUS-PPG zostanie wykonany przez endoskopistę, który również nie będzie znał wszystkich poprzednich pomiarów ciśnienia. To sekwencyjne podejście umożliwi bezpośrednie porównanie wszystkich trzech pomiarów w ustandaryzowanych warunkach, maksymalizując redukcję potencjalnego błędu z nieplanowanego powtarzania pomiarów w celu dostosowania do wcześniejszych odczytów ciśnienia. Analiza statystyczna zostanie przeprowadzona w celu oceny zgodności między metodami oraz określenia specyficznego wpływu sedacji na gradienty ciśnienia. Projekt tego badania ma na celu dostarczenie solidnych dowodów dotyczących dokładności i klinicznej przydatności EUS-PPG w porównaniu z HVPG, przy jednoczesnym uwzględnieniu potencjalnych zakłócających efektów znieczulenia.