Градиент давления в печеночных венах в сравнении с эндоскопическим ультразвуковым измерением градиента портального давления - сравнительный анализ (HEPCA) (HEPCA)

Портальная гипертензия является одним из наиболее тяжелых осложнений прогрессирующего хронического заболевания печени. Прямое измерение давления в воротной вене затруднительно и не всегда надежно отражает сопротивление паренхимы печени. Для решения этой проблемы широко используется градиент портального давления (ГПД) — разница между давлением в воротной вене и печеночных венах. ГПД не только предсказывает риск печеночной декомпенсации и развития гепатоцеллюлярной карциномы, но также коррелирует с общей выживаемостью пациентов. И наоборот, снижение ГПД связано с улучшением прогноза. Оценка ГПД играет ключевую роль в определении возможности резекции печени при раке у пациентов с циррозом. Учитывая дефицит доноров печени в развитых странах, потребность в мостовых терапиях возросла. Резекция печени может служить как радикальным, так и мостовым методом лечения; однако риск печеночной недостаточности после резекции значительно возрастает у пациентов с клинически значимой портальной гипертензией. Поэтому измерение ГПД является ценным инструментом для стратификации пациентов, которым может потребоваться первичная трансплантация печени. Традиционно ГПД косвенно измеряют с помощью катетеризации печеночной вены с определением градиента печеночного венозного давления (ГПВД). Эта минимально инвазивная процедура включает канюляцию правой внутренней яремной вены с последующим введением баллон-окклюзионного катетера в правую или среднюю печеночную вену для измерения как свободного, так и заклинивающего печеночного венозного давления, что позволяет рассчитать ГПВД. Кроме того, этот метод позволяет выполнить биопсию печени в ходе той же процедуры. ГПВД широко считается золотым стандартом измерения ГПД. Недавние достижения в области пищеварительной эндоскопии представили инновационную альтернативу: измерение градиента портального давления под контролем эндоскопического ультразвука (ЭУЗИ-ГПД). Эта новая методика обещает дальнейшее улучшение доступности оценки портальной гипертензии и также предлагает возможность биопсии печени в ходе одной процедуры.

Несмотря на свой потенциал, измерение ЭУЗИ-ГПД вызывает опасения относительно его пригодности в качестве полной замены ГПВД. Сторонники ЭУЗИ-ГПД подчеркивают несколько преимуществ, включая его минимально инвазивный характер, отличный профиль безопасности, высокую техническую успешность, возможность подхода «одного окна» (сочетание ЭУЗИ-ГПД, биопсии печени и эндоскопического лечения варикозно расширенных вен пищевода), отсутствие лучевой нагрузки и возможность измерения в реальном времени. Однако эти заявленные преимущества могут незначительно превосходить таковые у ГПВД. При выполнении опытными операторами ГПВД обеспечивает сопоставимую безопасность и техническую успешность. Он также позволяет выполнить биопсию печени в ходе той же процедуры и обеспечивает измерение давления в реальном времени. Кроме того, ГПВД облегчает выявление внутрипеченочных портосистемных шунтов, которые могут влиять на показания давления, с немедленной возможностью повторить измерения в альтернативных местах. Важно, что ГПВД остается выполнимым у пациентов со значительным асцитом, в ситуации, когда ЭУЗИ-ГПД может столкнуться с ограничениями. Основной вопрос заключается в том, обеспечивает ли ЭУЗИ-ГПД измерения, действительно эквивалентные ГПВД с точки зрения точности градиента. Сохраняются значительные опасения относительно влияния седации, необходимой для ЭУЗИ-ГПД. Седативные препараты, в частности широко используемый пропофол, как было показано, влияют на измерения портального давления, приводя к получению более низких значений. Эта вариабельность, вызванная седацией, может привести к неправильной классификации тяжести портальной гипертензии, особенно у пациентов с пограничными значениями, потенциально изменяя клиническое принятие решений. В этом исследовании мы предлагаем новый дизайн для прямого сравнения двух методов — ГПВД и ЭУЗИ-ГПД — в рамках одной процедуры, с особым акцентом на количественную оценку влияния седации на измерения давления и минимизацию потенциальных смешивающих факторов. Пациенты, проходящие ГПВД, сначала пройдут процедуру в сознании, выполняемую первым оператором. Сразу после этого ГПВД будет повторен после индукции анестезии вторым оператором, не знающим о первоначальных показаниях. Затем ЭУЗИ-ГПД будет выполнен эндоскопистом, который также не будет знать о всех предыдущих измерениях давления. Этот последовательный подход позволит провести прямое сравнение всех трех измерений в стандартизированных условиях, максимизируя снижение потенциальной систематической ошибки от непреднамеренного повторения измерений для согласования с предыдущими показаниями давления. Будет проведен статистический анализ для оценки согласованности между методами и оценки специфического влияния седации на градиенты давления. Этот дизайн исследования направлен на предоставление надежных доказательств относительно точности и клинической применимости ЭУЗИ-ГПД по сравнению с ГПВД, одновременно решая потенциальные смешивающие эффекты анестезии.