Gradiente di Pressione Venosa Epatica rispetto al Gradiente di Pressione Portale Guidato da Ecografia Endoscopica - Analisi Comparativa (HEPCA) (HEPCA)

L'ipertensione portale è una delle complicazioni più gravi della malattia epatica cronica avanzata. La misurazione diretta della pressione della vena porta è complessa e non riflette in modo affidabile la resistenza del parenchima epatico. Per affrontare questo problema, viene comunemente utilizzato il gradiente di pressione portale (PPG) - la differenza tra la pressione della vena porta e quella della vena epatica. Il PPG non solo predice il rischio di scompenso epatico e sviluppo di carcinoma epatocellulare, ma si correla anche con la sopravvivenza complessiva del paziente. Al contrario, la riduzione del PPG è associata a una prognosi migliore. La valutazione del PPG svolge un ruolo cruciale nel determinare la fattibilità della resezione epatica per il cancro del fegato nei pazienti con cirrosi. Data la carenza di donatori di fegato nei paesi sviluppati, la necessità di terapie ponte è aumentata. La resezione epatica può servire sia come modalità curativa che come ponte; tuttavia, il rischio di insufficienza epatica post-resezione è significativamente aumentato nei pazienti con ipertensione portale clinicamente significativa. Pertanto, la misurazione del PPG è uno strumento prezioso per stratificare i pazienti che potrebbero richiedere un trapianto di fegato primario. Tradizionalmente, il PPG viene misurato indirettamente utilizzando il cateterismo della vena epatica con misurazione del gradiente di pressione venosa epatica (HVPG). Questa procedura minimamente invasiva comporta la cannulazione della vena giugulare interna destra, seguita dall'inserimento di un catetere a palloncino di occlusione nella vena epatica destra o media per misurare sia la pressione venosa epatica libera che la pressione venosa epatica incuneata, consentendo il calcolo dell'HVPG. Inoltre, questo metodo consente la biopsia epatica durante la stessa sessione. L'HVPG è ampiamente considerato lo standard di riferimento per la misurazione del PPG. I recenti progressi nel campo dell'endoscopia digestiva hanno introdotto un'alternativa innovativa: la misurazione del gradiente di pressione portale guidata da ecografia endoscopica (EUS-PPG). Questa tecnica emergente mostra promesse per migliorare ulteriormente l'accessibilità della valutazione dell'ipertensione portale e offre anche la possibilità di eseguire una biopsia epatica in un'unica sessione.

Nonostante il suo potenziale, la misurazione dell'EUS-PPG solleva preoccupazioni riguardo alla sua idoneità come sostituto completo dell'HVPG. I sostenitori dell'EUS-PPG evidenziano diversi vantaggi, tra cui la sua natura minimamente invasiva, l'eccellente profilo di sicurezza, l'alto tasso di successo tecnico, la possibilità di un approccio "one-stop shop" (combinando EUS-PPG, biopsia epatica e trattamento endoscopico delle varici esofagee), l'assenza di esposizione alle radiazioni e la capacità di misurazione in tempo reale. Tuttavia, questi vantaggi dichiarati potrebbero non superare significativamente quelli dell'HVPG. Quando eseguito da operatori esperti, l'HVPG offre tassi di sicurezza e successo tecnico comparabili. Consente anche la biopsia epatica durante la stessa sessione e fornisce misurazioni di pressione in tempo reale. Inoltre, l'HVPG facilita l'identificazione di shunt portosistemici intraepatici che potrebbero influenzare le letture della pressione, con l'opzione immediata di ripetere le misurazioni in posizioni alternative. È importante sottolineare che l'HVPG rimane fattibile nei pazienti con ascite significativa, uno scenario in cui l'EUS-PPG potrebbe incontrare limitazioni. La domanda principale è se l'EUS-PPG fornisca misurazioni realmente equivalenti all'HVPG in termini di accuratezza del gradiente. Rimangono preoccupazioni significative riguardo all'impatto della sedazione richiesta per l'EUS-PPG. È stato dimostrato che i sedativi, in particolare il propofol ampiamente utilizzato, influenzano le misurazioni della pressione portale, ottenendo valori più bassi. Questa variabilità indotta dalla sedazione potrebbe portare a una errata classificazione della gravità dell'ipertensione portale, specialmente nei pazienti con valori borderline, potenzialmente alterando il processo decisionale clinico. In questo studio, proponiamo un nuovo disegno per confrontare direttamente due metodi - HVPG ed EUS-PPG - in un'unica sessione, con un'enfasi specifica sulla quantificazione dell'impatto della sedazione sulle misurazioni di pressione e sulla minimizzazione di potenziali fattori confondenti. I pazienti sottoposti a HVPG prima subiranno la procedura mentre sono coscienti, eseguita dal primo operatore. Immediatamente dopo, l'HVPG verrà ripetuto dopo l'induzione dell'anestesia da un secondo operatore cieco rispetto alle letture iniziali. Successivamente, l'EUS-PPG verrà eseguito da un endoscopista, che sarà anch'egli cieco rispetto a tutte le precedenti misurazioni di pressione. Questo approccio sequenziale consentirà un confronto diretto di tutte e tre le misurazioni in condizioni standardizzate, massimizzando la riduzione di potenziali bias dalla ripetizione non intenzionale delle misurazioni per allinearsi alle letture di pressione precedenti. L'analisi statistica verrà eseguita per valutare la coerenza tra i metodi e per valutare l'impatto specifico della sedazione sui gradienti di pressione. Questo disegno dello studio mira a fornire prove robuste riguardo all'accuratezza e all'applicabilità clinica dell'EUS-PPG rispetto all'HVPG, affrontando al contempo i potenziali effetti confondenti dell'anestesia.