Hepatic Venous Pressure Gradient Versus Endoscopic Ultrasound-Guided Portal Pressure Gradient - Comparative Analysis (HEPCA) (HEPCA)

Portalhypertension ist eine der schwerwiegendsten Komplikationen der fortgeschrittenen chronischen Lebererkrankung. Die direkte Messung des Pfortaderdrucks ist herausfordernd und spiegelt den Leberparenchymwiderstand nicht zuverlässig wider. Um dies zu adressieren, wird üblicherweise der Pfortaderdruckgradient (PPG) – die Differenz zwischen Pfortader- und Lebervenendruck – verwendet. Der PPG sagt nicht nur das Risiko einer hepatischen Dekompensation und der Entwicklung eines hepatozellulären Karzinoms voraus, sondern korreliert auch mit dem Gesamtüberleben der Patienten. Umgekehrt ist eine Reduktion des PPG mit einer verbesserten Prognose assoziiert. Die PPG-Bewertung spielt eine entscheidende Rolle bei der Bestimmung der Durchführbarkeit der Leberresektion bei Leberkrebs bei Patienten mit Zirrhose. Angesichts des Mangels an Leber spendern in Industrieländern ist der Bedarf an Überbrückungstherapien gestiegen. Die Leberresektion kann entweder als kurative oder als Überbrückungsmodalität dienen; jedoch ist das Risiko eines postresektionellen Leberversagens bei Patienten mit klinisch signifikanter Portalhypertonie deutlich erhöht. Daher ist die PPG-Messung ein wertvolles Werkzeug zur Stratifizierung von Patienten, die möglicherweise eine primäre Lebertransplantation benötigen. Traditionell wird der PPG indirekt mittels Lebervenenkatheterisierung mit Messung des hepatischen Venendruckgradienten (HVPG) gemessen. Dieses minimalinvasive Verfahren umfasst die Kanülierung der rechten Vena jugularis interna, gefolgt von der Einführung eines Ballonokklusionskatheters in die rechte oder mittlere Lebervene zur Messung sowohl des freien Lebervenendrucks als auch des Keildrucks, wodurch die Berechnung des HVPG ermöglicht wird. Zusätzlich ermöglicht diese Methode eine Leberbiopsie während derselben Sitzung. HVPG wird weithin als Goldstandard für die PPG-Messung angesehen. Jüngste Fortschritte im Bereich der Verdauungsendoskopie haben eine innovative Alternative eingeführt: die endosonografisch gesteuerte Messung des Pfortaderdruckgradienten (EUS-PPG). Diese aufkommende Technik zeigt Potenzial, die Zugänglichkeit der Portalhypertoniebeurteilung weiter zu verbessern und bietet ebenfalls die Möglichkeit einer Leberbiopsie in einer Sitzung.

Trotz ihres Potenzials wirft die EUS-PPG-Messung Bedenken hinsichtlich ihrer Eignung als vollständiger Ersatz für HVPG auf. Befürworter von EUS-PPG heben mehrere Vorteile hervor, darunter ihre minimalinvasive Natur, exzellentes Sicherheitsprofil, hohe technische Erfolgsrate, die Möglichkeit eines "One-Stop-Shop"-Ansatzes (Kombination von EUS-PPG, Leberbiopsie und endoskopischer Behandlung von Ösophagusvarizen), fehlende Strahlenexposition und Echtzeitmessfähigkeit. Diese behaupteten Vorteile könnten jedoch die von HVPG nicht wesentlich übertreffen. Bei Durchführung durch erfahrene Operateure bietet HVPG vergleichbare Sicherheit und technische Erfolgsraten. Es ermöglicht ebenfalls eine Leberbiopsie während derselben Sitzung und liefert Echtzeitdruckmessungen. Zusätzlich erleichtert HVPG die Identifizierung intrahepatischer portosystemischer Shunts, die die Druckmesswerte beeinflussen könnten, mit der sofortigen Option, Messungen an alternativen Stellen zu wiederholen. Wichtig ist, dass HVPG bei Patienten mit signifikanter Aszites durchführbar bleibt, ein Szenario, in dem EUS-PPG auf Einschränkungen stoßen könnte. Die Hauptfrage ist, ob EUS-PPG Messwerte liefert, die in Bezug auf die Gradientengenauigkeit wirklich äquivalent zu HVPG sind. Erhebliche Bedenken bestehen weiterhin hinsichtlich der Auswirkung der für EUS-PPG erforderlichen Sedierung. Sedativa, insbesondere das weit verbreitete Propofol, haben sich als beeinflussend für Pfortaderdruckmessungen erwiesen, was zu niedrigeren Messwerten führt. Diese sedierungsbedingte Variabilität könnte zur Fehlklassifizierung des Schweregrads der Portalhypertonie führen, insbesondere bei Patienten mit Grenzwerten, was potenziell die klinische Entscheidungsfindung verändern könnte. In dieser Studie schlagen wir ein neuartiges Design vor, um zwei Methoden – HVPG und EUS-PPG – innerhalb einer einzigen Sitzung direkt zu vergleichen, mit besonderem Fokus auf die Quantifizierung der Auswirkung der Sedierung auf Druckmessungen und die Minimierung potenzieller Störfaktoren. Patienten, die sich einer HVPG unterziehen, werden zunächst wach von einem ersten Operateur behandelt. Unmittelbar danach wird die HVPG nach Einleitung der Anästhesie von einem zweiten Operateur wiederholt, der gegenüber den initialen Messwerten verblindet ist. Anschließend wird die EUS-PPG von einem Endoskopiker durchgeführt, der ebenfalls gegenüber allen vorherigen Druckmessungen verblindet sein wird. Dieser sequenzielle Ansatz ermöglicht einen direkten Vergleich aller drei Messungen unter standardisierten Bedingungen und maximiert die Reduktion potenzieller Verzerrungen durch unbeabsichtigte Wiederholung von Messungen, um mit vorherigen Druckmesswerten übereinzustimmen. Eine statistische Analyse wird durchgeführt, um die Konsistenz zwischen den Methoden zu bewerten und die spezifische Auswirkung der Sedierung auf Druckgradienten zu beurteilen. Dieses Studiendesign zielt darauf ab, robuste Evidenz bezüglich der Genauigkeit und klinischen Anwendbarkeit von EUS-PPG im Vergleich zu HVPG zu liefern, während es die potenziellen Störfaktoren der Anästhesie adressiert.