Hepatální žilní tlakový gradient versus endoskopický ultrazvukem řízený portální tlakový gradient - srovnávací analýza (HEPCA) (HEPCA)

Portální hypertenze je jednou z nejzávažnějších komplikací pokročilého chronického onemocnění jater. Přímé měření tlaku v portální žíle je náročné a nespolehlivě odráží rezistenci jaterního parenchymu. K řešení tohoto problému se běžně používá portální tlakový gradient (PPG) – rozdíl mezi tlakem v portální žíle a tlakem v jaterní žíle. PPG nejen předpovídá riziko jaterní dekompenzace a rozvoje hepatocelulárního karcinomu, ale také koreluje s celkovým přežitím pacienta. Naopak, snížení PPG je spojeno se zlepšenou prognózou. Vyhodnocení PPG hraje klíčovou roli při určování proveditelnosti jaterní resekce u rakoviny jater u pacientů s cirhózou. Vzhledem k nedostatku dárců jater ve vyspělých zemích vzrostla potřeba přemosťovacích terapií. Jaterní resekce může sloužit buď jako léčebná, nebo jako přemosťovací modalita; riziko jaterního selhání po resekci je však významně zvýšeno u pacientů s klinicky významnou portální hypertenzí. Proto je měření PPG cenným nástrojem pro stratifikaci pacientů, kteří mohou vyžadovat primární transplantaci jater. Tradičně se PPG nepřímo měří pomocí katetrizace jaterní žíly s měřením jaterního žilního tlakového gradientu (HVPG). Tento minimálně invazivní výkon zahrnuje kanylaci pravé vnitřní hrdelní žíly, po níž následuje zavedení balónkové okluzní katetry do pravé nebo střední jaterní žíly k měření volného tlaku v jaterní žíle a zaklíněného tlaku v jaterní žíle, což umožňuje výpočet HVPG. Tato metoda navíc umožňuje během stejného sezení provést biopsii jater. HVPG je široce považován za zlatý standard pro měření PPG. Nedávné pokroky v oblasti diagnostické endoskopie představily inovativní alternativu: měření portálního tlakového gradientu pod kontrolou endoskopické ultrasonografie (EUS-PPG). Tato nová technika slibuje další zlepšení dostupnosti hodnocení portální hypertenze a také nabízí možnost biopsie jater v jednom sezení.

Navzdory svému potenciálu vyvolává měření EUS-PPG obavy ohledně jeho vhodnosti jako plnohodnotné náhrady za HVPG. Zastánci EUS-PPG zdůrazňují několik výhod, včetně jeho minimálně invazivní povahy, vynikajícího bezpečnostního profilu, vysoké technické úspěšnosti, možnosti přístupu „vše na jednom místě“ (kombinace EUS-PPG, biopsie jater a endoskopické léčby jícnových varixů), absence ozáření a schopnosti měření v reálném čase. Tyto deklarované výhody však nemusí výrazně překonat výhody HVPG. Při provádění zkušenými operátory nabízí HVPG srovnatelnou bezpečnost a technickou úspěšnost. Také umožňuje biopsii jater během stejného sezení a poskytuje měření tlaku v reálném čase. Kromě toho HVPG usnadňuje identifikaci intrahepatálních portosystémových zkratů, které by mohly ovlivnit odečty tlaku, s okamžitou možností opakovat měření na alternativních místech. Důležité je, že HVPG zůstává proveditelné u pacientů s významnou ascites, což je situace, kdy by EUS-PPG mohl narazit na omezení. Hlavní otázkou je, zda EUS-PPG poskytuje měření skutečně ekvivalentní HVPG z hlediska přesnosti gradientu. Přetrvávají významné obavy ohledně vlivu sedace vyžadované pro EUS-PPG. Bylo prokázáno, že sedativa, zejména široce používaný propofol, ovlivňují měření portálního tlaku, což vede k získání nižších hodnot. Tato variabilita vyvolaná sedací by mohla vést k chybné klasifikaci závažnosti portální hypertenze, zejména u pacientů s hraničními hodnotami, a potenciálně změnit klinické rozhodování. V této studii navrhujeme nový design pro přímé porovnání dvou metod – HVPG a EUS-PPG – v rámci jednoho sezení, se specifickým důrazem na kvantifikaci vlivu sedace na měření tlaku a minimalizaci potenciálních zkreslujících faktorů. Pacienti podstupující HVPG nejprve podstoupí výkon při vědomí, provedený prvním operátorem. Následně bude HVPG bezprostředně po indukci anestezie opakováno druhým operátorem, který nebude znát počáteční odečty. Poté bude EUS-PPG proveden endoskopistou, který také nebude znát žádná předchozí měření tlaku. Tento sekvenční přístup umožní přímé porovnání všech tří měření za standardizovaných podmínek, což maximalizuje snížení potenciálního zkreslení z neúmyslného opakování měření, aby odpovídala předchozím odečtům tlaku. Statistická analýza bude provedena za účelem vyhodnocení konzistence mezi metodami a posouzení specifického vlivu sedace na tlakové gradienty. Tento design studie si klade za cíl poskytnout robustní důkazy o přesnosti a klinické použitelnosti EUS-PPG ve srovnání s HVPG, a zároveň řešit potenciální zkreslující účinky anestezie.