Gradiente de Presión Venosa Hepática versus Gradiente de Presión Portal Guiado por Ultrasonido Endoscópico - Análisis Comparativo (HEPCA) (HEPCA)

La hipertensión portal es una de las complicaciones más graves de la enfermedad hepática crónica avanzada. La medición directa de la presión de la vena porta es compleja y no refleja de manera fiable la resistencia del parénquima hepático. Para abordar esto, se utiliza comúnmente el gradiente de presión portal (PPG), que es la diferencia entre la presión de la vena porta y la presión de la vena hepática. El PPG no solo predice el riesgo de descompensación hepática y el desarrollo de carcinoma hepatocelular, sino que también se correlaciona con la supervivencia general del paciente. Por el contrario, la reducción del PPG se asocia con un mejor pronóstico. La evaluación del PPG desempeña un papel crucial para determinar la viabilidad de la resección hepática para el cáncer de hígado en pacientes con cirrosis. Dada la escasez de donantes de hígado en los países desarrollados, ha aumentado la necesidad de terapias puente. La resección hepática puede servir como modalidad curativa o puente; sin embargo, el riesgo de insuficiencia hepática post-resección aumenta significativamente en pacientes con hipertensión portal clínicamente significativa. Por lo tanto, la medición del PPG es una herramienta valiosa para estratificar a los pacientes que pueden requerir un trasplante hepático primario. Tradicionalmente, el PPG se mide indirectamente mediante cateterismo de la vena hepática con medición del gradiente de presión venosa hepática (HVPG). Este procedimiento mínimamente invasivo implica la canalización de la vena yugular interna derecha, seguida de la inserción de un catéter de oclusión con balón en la vena hepática derecha o media para medir tanto la presión venosa hepática libre como la presión venosa hepática enclavada, lo que permite calcular el HVPG. Además, este método permite realizar una biopsia hepática durante la misma sesión. El HVPG es ampliamente considerado como el estándar de oro para la medición del PPG. Los avances recientes en el campo de la endoscopia digestiva han introducido una alternativa innovadora: la medición del gradiente de presión portal guiada por ultrasonido endoscópico (EUS-PPG). Esta técnica emergente muestra potencial para mejorar aún más la accesibilidad de la evaluación de la hipertensión portal y también ofrece la posibilidad de realizar una biopsia hepática en una sola sesión.

A pesar de su potencial, la medición de EUS-PPG plantea dudas sobre su idoneidad como reemplazo completo del HVPG. Los defensores de EUS-PPG destacan varias ventajas, incluida su naturaleza mínimamente invasiva, su excelente perfil de seguridad, su alta tasa de éxito técnico, la posibilidad de un enfoque de "todo en uno" (combinando EUS-PPG, biopsia hepática y tratamiento endoscópico de las varices esofágicas), la ausencia de exposición a la radiación y la capacidad de medición en tiempo real. Sin embargo, estas ventajas alegadas pueden no superar significativamente las del HVPG. Cuando es realizada por operadores experimentados, el HVPG ofrece tasas de seguridad y éxito técnico comparables. También permite la biopsia hepática durante la misma sesión y proporciona mediciones de presión en tiempo real. Además, el HVPG facilita la identificación de derivaciones portosistémicas intrahepáticas que podrían afectar las lecturas de presión, con la opción inmediata de repetir las mediciones en ubicaciones alternativas. Es importante destacar que el HVPG sigue siendo factible en pacientes con ascitis significativa, un escenario en el que EUS-PPG podría encontrar limitaciones. La pregunta principal es si EUS-PPG proporciona mediciones realmente equivalentes al HVPG en términos de precisión del gradiente. Permanecen preocupaciones significativas sobre el impacto de la sedación requerida para EUS-PPG. Se ha demostrado que los sedantes, en particular el propofol ampliamente utilizado, influyen en las mediciones de la presión portal, resultando en valores obtenidos más bajos. Esta variabilidad inducida por la sedación podría conducir a una clasificación errónea de la gravedad de la hipertensión portal, particularmente en pacientes con valores limítrofes, lo que podría alterar la toma de decisiones clínicas. En este estudio, proponemos un diseño novedoso para comparar directamente dos métodos, HVPG y EUS-PPG, dentro de una sola sesión, con un énfasis específico en cuantificar el impacto de la sedación en las mediciones de presión y minimizar los posibles factores de confusión. Los pacientes sometidos a HVPG primero se someterán al procedimiento mientras están conscientes, realizado por el primer operador. Inmediatamente después, el HVPG se repetirá tras la inducción de la anestesia por un segundo operador cegado a las lecturas iniciales. Posteriormente, el EUS-PPG será realizado por un endoscopista, que también estará cegado a todas las mediciones de presión previas. Este enfoque secuencial permitirá una comparación directa de las tres mediciones en condiciones estandarizadas, maximizando la reducción del posible sesgo por repetición no intencionada de mediciones para alinearse con lecturas de presión previas. Se realizará un análisis estadístico para evaluar la consistencia entre los métodos y para evaluar el impacto específico de la sedación en los gradientes de presión. Este diseño de estudio tiene como objetivo proporcionar evidencia sólida sobre la precisión y aplicabilidad clínica de EUS-PPG en relación con HVPG, al tiempo que aborda los posibles efectos de confusión de la anestesia.