Utforskning av systemisk och portal hemostas hos patienter som genomgår transjugulär intrahepatisk portosystemisk shuntplacering (PORTHEMOST)

Portvenstrombos definieras som icke-tumörartad obstruktion av portvenen eller en av dess grenar. Dess incidens är 0,7 till 2,7 per 100 000 patientår i allmänbefolkningen och 4,6 per 100 patientår hos patienter med cirros. Portvenstrombos associerad med cirros, som oftast är icke-ocklusiv (70 %), kännetecknas av histologiska förändringar i portvenväggen och förekomsten av en intraluminal trombus.

Hos cirrospatienter beskrivs histologiska förändringar på portalnivå. Som svar på portal hypertoni ökar kalibern på portvenen, där cirkulationen är vid lågt tryck och hög komplians. Som svar på denna mekaniska stress observeras intimal hypertrofi och fibroblastproliferation. Vid portvenstrombos är dessa förändringar mer uttalade. Förändringar i hemostatisk balans observeras också hos dessa patienter. Trombocytopeni och minskad syntes av koagulationsfaktorer å ena sidan, samt minskad koagulationskaskad och fibrinolytiska regleringsfaktorer å andra sidan, bidrar till att skapa en ny bräcklig hemostatisk balans. Bidraget från dessa förändringar, både systemiska och lokala, till utvecklingen av portvenstrombos är omdebatterat.

En av hypoteserna som framförts om uppkomsten av portvenstrombos är följande: vissa bakteriella translocationer från mag-tarmkanalen, främjade av portal hypertoni, bidrar till endotelaktivering som resulterar i frisättning av von Willebrand-faktor (VWF) och faktor VIII, samt trombocytaktivering och koagulationskaskaden, som är dysreglerad av cirros och underliggande förändringar i hemostatisk balans.

Denna hypotes stöds av flera studier som visar att cirrospatienter har högre portalnivåer än systemiska nivåer av VWF, faktor VIII och lipopolysackarider. Inflammatoriska fenomen och NETosis kan också vara inblandade.

Den vaskulära endotelytan är täckt av glykokalyxen, med antitrombotiska och antiinflammatoriska effekter som reglerar vaskulär permeabilitet. Endotelglykokalyxen har tre huvudkomponenter: proteoglykaner som binder till endotelmembranet, sulfaterade glykosaminoglykaner bundna lateralt till proteoglykaner och plasmaproteiner. Studier tyder på att cirrospatienter har skador på glykokalyxen belägna i portalområdet, vilket kan vara inblandat i utvecklingen av portvenstrombos. Patienter med cirros kan dra nytta av placering av en transjugulär intrahepatisk portosystemisk shunt (TIPS).

Under TIPS-placeringsproceduren tas blod från vena jugularis interna och portvenen, vilket möjliggör parallella biologiska analyser.

Antagandet i denna studie är att hemostas och inflammation störs olika på systemisk och portal nivå hos cirrospatienter. Enligt vår kunskap har studier som hittills genomförts inte undersökt hemostas under flödesförhållanden, vilka är mer fysiologiska än statiska undersökningar.