Onderzoek naar systemische en portale hemostase bij patiënten die een transjugulaire intrahepatische portosystemische shunt plaatsing ondergaan (PORTHEMOST)

Portaaltrombose wordt gedefinieerd als niet-tumorale obstructie van de poortader of een van zijn takken. De incidentie bedraagt 0,7 tot 2,7 per 100.000 patiëntjaren in de algemene bevolking, en 4,6 per 100 patiëntjaren bij patiënten met cirrose. Portaaltrombose geassocieerd met cirrose, die meestal niet-occlusief is (70%), wordt gekenmerkt door histologische veranderingen in de poortaderwand en de aanwezigheid van een intraluminale trombus.

Bij cirrosepatiënten worden histologische veranderingen beschreven op portaal niveau. Als reactie op portale hypertensie neemt het kaliber van de poortader, waar de circulatie onder lage druk en hoge compliantie staat, toe. Als reactie op deze mechanische stress worden intima-hypertrofie en fibroblastproliferatie waargenomen. Bij portaaltrombose zijn deze veranderingen meer uitgesproken. Ook worden veranderingen in de hemostatische balans waargenomen bij deze patiënten. Trombocytopenie en verminderde synthese van stollingsfactoren aan de ene kant, en verminderde stollingscascade en fibrinolyteregulerende factoren aan de andere kant, dragen bij aan het creëren van een nieuwe fragiele hemostatische balans. De bijdrage van deze veranderingen, zowel systemisch als lokaal, aan de ontwikkeling van portaaltrombose wordt bediscussieerd.

Een van de hypotheses naar voren gebracht over het ontstaan van portaaltrombose is als volgt: bepaalde bacteriële translocaties uit het spijsverteringskanaal, bevorderd door portale hypertensie, dragen bij aan endotheelactivering resulterend in de afgifte van von Willebrand-factor (VWF) en factor VIII, evenals plaatjesactivering en de stollingscascade, die gedereguleerd is door cirrose en onderliggende veranderingen in de hemostatische balans.

Deze hypothese wordt ondersteund door verschillende studies die aantonen dat cirrosepatiënten hogere portale dan systemische niveaus van VWF, factor VIII en lipopolysacchariden hebben. Ontstekingsfenomenen en NETosis kunnen ook betrokken zijn.

Het vasculaire endotheeloppervlak is bedekt met de glycocalyx, met antithrombotische en ontstekingsremmende effecten die de vasculaire permeabiliteit reguleren. De endotheelglycocalyx heeft drie belangrijke componenten: proteoglycanen gebonden aan het endotheelmembraan, gesulfateerde glycosaminoglycanen lateraal gebonden aan proteoglycanen, en plasma-eiwitten. Studies suggereren dat cirrosepatiënten laesies van de glycocalyx hebben gelokaliseerd in het portale gebied, die betrokken kunnen zijn bij de ontwikkeling van portaaltrombose. Patiënten met cirrose kunnen baat hebben bij de plaatsing van een transjugulaire intrahepatische portosystemische shunt (TIPS).

Tijdens de TIPS-plaatsingsprocedure wordt bloed afgenomen uit de interne halsader en de poortader, waardoor parallelle biologische analyses mogelijk zijn.

De veronderstelling van deze studie is dat hemostase en ontsteking verschillend verstoord zijn op systemisch en portaal niveau bij cirrosepatiënten. Voor zover wij weten hebben studies tot op heden geen hemostase onder stroomomstandigheden onderzocht, die meer fysiologisch zijn dan statische onderzoeken.