Effekten av en nutritionell utbildningsintervention hos kvinnliga idrottare (ATHENEA)

2. Material och metoder 2.1. Studiedesign Denna studie genomfördes som en del av projektet Assessment of Training in Healthy Habits and Nutritional Education for Adolescent Athletes (ATHENEA), som fick etiskt godkännande från Bioetikkommittén vid Barcelonas universitet (initialt protokoll: IRB00003099, 30 juni 2023; modifierat protokoll: IRB00003099, 14 oktober 2025). En klusterrandomiserad kontrollerad studie (RCT) med parallella grupper i idrottsklubbar genomfördes för att utvärdera en tre veckor lång nutritionsutbildningsintervention riktad mot tonåriga kvinnliga handbollsspelare i Katalonien, Spanien.

Innan huvuddelen av studien utvecklades genomfördes ett pilotprojekt mellan september 2023 och oktober 2024, vilket möjliggjorde förfining av interventionsprotokollet och optimering av både interventionsprocedurerna och datainsamlingsstrategierna.

Studien genomfördes i enlighet med de etiska principerna som anges i Helsingforsdeklarationen. Alla deltagare, liksom deras föräldrar och tränare, fick en omfattande beskrivning av studien, både muntligt och skriftligt. Deltagandet var frivilligt, och skriftligt informerat samtycke erhölls från alla deltagare eller, i fallet med minderåriga under 16 år, från deras föräldrar eller vårdnadshavare.

2.2. Randomisering Randomisering utfördes på klubbnivå för att förhindra potentiell kontaminering mellan grupper och säkerställa studiens interna validitet. Med hjälp av det officiella registret över kvinnliga handbollsklubbar i Katalonien tilldelades varje klubb en unik sekventiell numerisk kod, och urvalet genomfördes slumpmässigt. Inledande kontakt följde denna numeriska ordning och etablerades via e-post och telefon, vilket kulminerade i ett personligt möte med klubbens representanter och/eller tekniska direktörer för att förklara studieändamålen och formellt bjuda in till deltagande. Om en klubb tackade nej till inbjudan kontaktades nästa klubb på den sekventiella listan tills totalt fyra klubbar gick med på att delta. De fyra klubbarna randomiserades till studiegrupperna i förhållandet 1:1, där två klubbar tilldelades interventionsgruppen (IG) och två klubbar till kontrollgruppen (KG).

Medan individuell tilldelning inte var fördold var utfallsbedömare och dataanalytiker förblindade för grupptilldelningar. Deltagarna kunde dock inte förbländas på grund av den pedagogiska interventionens inneboende natur.

2.3. Studiepopulation Deltagarrekrytering genomfördes mellan februari och mars 2025. Inklusionskriterierna var: (a) kvinnliga idrottare i åldern 12 till 19 år, (b) minst ett års träningserfarenhet vid sin klubb, och (c) träning minst tre dagar per vecka i cirka 1,5 timmar per dag. Exklusionskriterierna omfattade: (a) idrottare som ännu inte uppnått menarche, (b) diagnos av ätstörning, (c) förekomst av kronisk sjukdom som kräver specifik kostplan, (d) graviditet, och (e) bristande kunskaper i spanska.

2.4. Procedur Studien genomfördes från februari 2024 till december 2025. Studiedesignen inkluderade fyra faser: pre-intervention, intervention, post-intervention och en uppföljning som genomfördes tre månader efter avslutad intervention. Tidpunkten för studiefaserna anpassades till de deltagande idrottsklubbarnas tävlingskalender. Pre-interventionsfasen genomfördes under den sista perioden av tävlingssäsongen. Interventionsfasen ägde rum under både tävlings- och post-tävlingsperioderna, medan post-interventionsbedömningarna utfördes under post-tävlingsfasen. Uppföljningsutvärderingen, som genomfördes tre månader efter interventionen, sammanföll med början av den efterföljande tävlingssäsongen.

2.5. Intervention Under det inledande kontakttillfället med idrottarna i IG genomfördes en fokusgruppssession som varade 30 till 60 minuter för att noggrant utforska deras förväntningar, intressen, upplevda svårigheter, underlättande faktorer, nivåer av self-efficacy och åsikter om nutritionsförbättring. Denna kvalitativa information var användbar för att identifiera potentiella barriärer och möjligheter som deltagarna uppfattade för att anta hälsosamma matvanor.

Ämnena som behandlades i interventionen bestämdes utifrån: (a) resultat från fokusgruppen, (b) resultat från nutritionskunskapsformuläret som administrerades under pre-interventionsfasen, och (c) insikter från det tidigare genomförda pilotprojektet. Dessutom granskades interventionens övergripande design med hjälp av Guide for Effective Nutrition Interventions and Education (GENIE), för att säkerställa överensstämmelse med evidensbaserade standarder gällande programmål, undervisningsmetoder, innehåll och utvärdering.

Nutritionsutbildningsinterventionen bestod av tre personliga gruppsessioner som leddes av en legitimerad dietist-nutritionist, var och en varade 30 minuter och genomfördes en gång per vecka. Dess varaktighet fastställdes i syfte att maximera dess genomförbarhet i en verklig miljö, utanför ramen för en forskningsstudie. Närvaro registrerades systematiskt för varje session.

Efter avslutade sessioner skickades de visuella materialen som användes i varje möte tillsammans med en guide med titeln "Nutrition for Young Athletes" till tränarna via e-post, som distribuerade guiden till spelarna och deras familjer. Detta dokument, utarbetat av en legitimerad dietist i samarbete med sistaårsstudenter på Human Nutrition and Dietetics-programmet vid Barcelonas universitet, inkluderade information och praktiska exempel utformade för att optimera nutrition för idrottsprestation.

KG deltog inte i några utbildningsaktiviteter under interventionsfasen. Dessa deltagare instruerades att behålla sina vanliga matvanor och att undvika att söka ytterligare nutritionsinformation eller rådgivning under studiens varaktighet. Denna grupp fick samma nutritionsutbildningsintervention efter avslutad studie.

2.6. Datainsamling och mätningar 2.6.1. Formulär Alla formulär var självadministrerade och fylldes i online med hjälp av formulär utformade med REDCap-plattformen (Research Electronic Data Capture) installerad på en server vid Barcelonas universitet. Alla formulär fylldes i under huvudforskarens överinseende för att förhindra diskussion eller utbyte av information mellan respondenter. Fyllande av det sociodemografiska formuläret, som samlade in baslinjeinformation om personliga och demografiska data, krävdes för inklusion i studien. Eating Attitudes Test (EAT-26) och Body Shape Questionnaire (BSQ) tillämpades endast vid baslinjen för att bedöma risk för ätstörningar respektive kroppsuppfattning. Idrottsnutritionskunskap utvärderades med Nutrition Knowledge Questionnaire for Young and Adult Athletes (NUKYA) vid baslinje, post-intervention och uppföljning. Följsamhet till medelhavskosten bedömdes med Kidmed-index vid baslinje och uppföljning.

2.6.2. Bedömning av kostintag Kostintag bedömdes vid baslinje och uppföljning med hjälp av det tre dagars fotografiska kostregistret enligt det tidigare publicerade pilotstudieprotokollet. Genomsnittliga dagliga intag av energi, makronutrienter och nyckel-mikronutrienter för kvinnliga idrottare beräknades.

2.6.3. Antropometriska mätningar och kroppssammansättning Kroppsvikt, längd och kroppssammansättning (fettmassa, muskelmassa och fettfri massa) bedömdes vid baslinje och uppföljning enligt det tidigare publicerade pilotstudieprotokollet. Alla mätningar utfördes av en legitimerad dietist på respektive idrottsanläggning.

2.7. Statistisk analys Primärt utfall var idrottsnutritionskunskap (SNK). Sekundära utfall inkluderade följsamhet till medelhavskosten (KIDMED-index), kostintagsvariabler samt antropometriska och kroppssammansättningsparametrar. Utfallsprioritering informerades av en enarms pre-post pilotstudie. I piloten var förändringar i KIDMED eller antropometriska och kroppssammansättningsparametrar inte statistiskt signifikanta, medan kalciumintag var den enda kostvariabeln som visade en trend mot förbättring.

Stickprovsstorleksberäkning för det primära utfallet idrottsnutritionskunskap bedömt vid baslinje, post-intervention och uppföljning utfördes med GLIMMPSE onlineverktyget (General Linear Mixed Model Power and Sample Size; University of Colorado Anschutz Medical Campus, Aurora, CO, USA), för en klusterrandomiserad, upprepade-mått design. Powerberäkningar syftade till grupp-för-tid-interaktion för SNK över tre bedömningar. För kalciumintag mätt vid baslinje och uppföljning syftade ytterligare beräkningar till grupp-för-tid-interaktion. Antaganden om förväntade medelvärden, standardavvikelser, inom-deltagar-korrelation över upprepade mått och intraklasskorrelation på klubbnivå baserades på pilotdata och/eller konservativa uppskattningar. Typ I-felfrekvensen sattes till 0,05 och power till 80 %. Den minsta erforderliga totala stickprovsstorleken var 14 deltagare för SNK och 74 deltagare för det sekundära utfallet kalcium.

Statistiska analyser genomfördes enligt en förutbestämd plan anpassad från vår tidigare publicerade pilotstudie. Datanormalitet bedömdes med Shapiro-Wilks test, och varianshomogenitet utvärderades med Levenes eller Bartletts test, som lämpligt. Mellan-grupp-jämförelser utfördes med Students t-test för normalfördelade variabler eller Mann-Whitney U-test för icke-parametriska variabler.

Förändringar över tid i SNK (NUKYA-poäng), följsamhet till medelhavskosten (KIDMED-index), kostintagsvariabler samt antropometriska och kroppssammansättningsparametrar analyserades med linjära mixed-effects-modeller (LMM). Dessa modeller inkluderade tid och grupp som fixa effekter, och klubbar och deltagare som slumpmässiga effekter, vilket möjliggjorde inkludering av ofullständiga observationer. Detta tillvägagångssätt valdes framför upprepade-mått ANOVA på grund av förekomst av saknade data. Innan modellimplementering bedömdes och bekräftades saknade värden vara missing at random (MAR). Post hoc parvisa jämförelser justerades med Bonferroni-korrektion. Effektstorlekar beräknades med Hedges g och tolkades som mycket liten (<0,20), liten (0,20-0,49), måttlig (0,50-0,79) eller stor (≥0,80).

Alla statistiska tester var tvåsidiga, med en konfidensnivå satt till 95 %. Statistisk signifikans definierades som p < 0,05. Analyser utfördes med STATA-statistikprogramvara (version 16.1; StataCorp, College Station, TX, USA).