Ravitsemuskasvatuksen interventiovaikutus naisurheilijoissa (ATHENEA)

2. Aineistot ja menetelmät 2.1. Tutkimussuunnittelu Tämä tutkimus toteutettiin osana Assessment of Training in Healthy Habits and Nutritional Education for Adolescent Athletes (ATHENEA) -hanketta, joka sai eettisen hyväksynnän Barcelonan yliopiston bioetiikkakomitealta (alkuperäinen pöytäkirja: IRB00003099, 30. kesäkuuta 2023; muutettu pöytäkirja: IRB00003099, 14. lokakuuta 2025). Rinnakkaisryhmäklusterisatunnaistettu kontrolloitu tutkimus (RCT) urheiluseuraympäristöissä toteutettiin arvioimaan kolmen viikon ravitsemuskasvatusinterventiota, joka kohdistui nuoriin naiskäsipalloilijoihin Kataloniassa, Espanjassa.

Ennen pääasiallisen tutkimuksen kehittämistä toteutettiin pilottihanke syyskuun 2023 ja lokakuun 2024 välillä, mikä mahdollisti interventioprotokolan tarkentamisen sekä interventioprosessien ja datankeruustrategioiden optimoinnin.

Tutkimus toteutettiin Helsingin julistuksen eettisten periaatteiden mukaisesti. Kaikki osallistujat sekä heidän vanhempansa ja valmentajansa saivat kattavan kuvauksen tutkimuksesta sekä suullisesti että kirjallisesti. Osallistuminen oli vapaaehtoista, ja kirjallinen tietoon perustuva suostumus saatiin kaikilta osallistujilta tai, alle 16-vuotiaiden alaikäisten tapauksessa, heidän vanhemmiltaan tai laillisilta huoltajiltaan.

2.2. Satunnaistaminen Satunnaistaminen suoritettiin seuratasona estämään mahdollinen kontaminaatio ryhmien välillä ja varmistamaan tutkimuksen sisäinen validiteetti. Käyttäen Katalonian naisten käsipalloseurojen virallista rekisteriä, jokaiselle seuralle annettiin yksilöllinen peräkkäinen numeerinen koodi, ja valinta suoritettiin satunnaisesti. Alustava yhteysottaminen noudatti tätä numeerista järjestystä ja toteutettiin sähköpostin ja puhelimen kautta, päättyen henkilökohtaiseen tapaamiseen seuran edustajien ja/tai teknisten johtajien kanssa selittämään tutkimuksen tavoitteet ja kutsumaan virallisesti mukaan. Jos seura kieltäytyi kutsusta, otettiin yhteyttä seuraavaan seuraan peräkkäisellä listalla, kunnes yhteensä neljä seuraa suostui osallistumaan. Neljä seuraa satunnaistettiin tutkimusryhmiin 1:1 suhteella, kohdentaen kaksi seuraa interventioryhmään (IG) ja kaksi seuraa kontrolliryhmään (CG).

Vaikka yksilöllistä kohdentamista ei salattu, lopputulosten arvioijat ja data-analyytikot olivat sokkoutuneita ryhmäjakoihin. Osallistujat eivät kuitenkaan voineet olla sokkoutuneita koulutusintervention luonteen vuoksi.

2.3. Koehenkilöt Osallistujien rekrytointi suoritettiin helmikuun ja maaliskuun 2025 välillä. Sisällytyskriteerit olivat: (a) naisurheilijat 12–19-vuotiaana, (b) vähintään vuoden harjoituskokemus seurassaan, ja (c) harjoittelu vähintään kolmena päivänä viikossa noin 1,5 tuntia päivässä. Pois sulkemiskriteerit koostuivat: (a) urheilijoista, jotka eivät olleet vielä saavuttaneet menarkea, (b) syömishäiriön diagnoosista, (c) kroonisen sairauden esiintymisestä, joka vaatii erityisen ruokavalion, (d) raskaudesta, ja (e) riittämättömästä espanjan kielen taidosta.

2.4. Menettelytapa Tutkimus toteutettiin helmikuusta 2024 joulukuuhun 2025. Tutkimussuunnittelu sisälsi neljä vaihetta: ennen interventiota, interventio, intervention jälkeen ja seuranta, joka suoritettiin kolme kuukautta interventiojakson päättymisen jälkeen. Tutkimusvaiheiden ajoitus linjattiin osallistuvien urheiluseurojen kilpailukalenterin kanssa. Ennen interventiota -vaihe suoritettiin kilpailukauden loppuvaiheessa. Interventiovaihe tapahtui sekä kilpailu- että kilpailujälkeisenä aikana, kun taas intervention jälkeiset arvioinnit suoritettiin kilpailujälkeisessä vaiheessa. Seuranta-arviointi, joka suoritettiin kolme kuukautta interventiojakson jälkeen, osui seuraavan kilpailukauden alkuun.

2.5. Interventio Alustavan yhteydenoton yhteydessä IG:n urheilijoille suoritettiin 30–60 minuutin kestävä fokusryhmäistunto tutkiakseen perusteellisesti heidän odotuksiaan, kiinnostuksiaan, havaittuja vaikeuksia, helpottavia tekijöitä, itsetehokkuuden tasoja ja mielipiteitä ravitsemuksen parantamisesta. Tämä kvalitatiivinen tieto oli hyödyllinen osallistujien havaitsemien mahdollisten esteiden ja mahdollisuuksien tunnistamisessa terveiden ruokatottumusten omaksumisessa.

Interventiossa käsitellyt aiheet määritettiin: (a) fokusryhmän löydöksistä, (b) ennen interventiota -vaiheessa annetun ravitsemustietokyselyn tuloksista, ja (c) aiemmin toteutetusta pilottihankkeesta saatujen oivallusten perusteella. Lisäksi interventioiden kokonaissuunnitelmaa tarkasteltiin käyttäen Guide for Effective Nutrition Interventions and Education (GENIE) -opasta varmistaakseen yhdenmukaisuus näyttöön perustuvien standardien kanssa ohjelman tavoitteiden, opetusmenetelmien, sisällön ja arvioinnin suhteen.

Ravitsemuskasvatusinterventio koostui kolmesta kasvokkain tapahtuvasta ryhmäistunnosta, joita antoi lisensoitu ravitsemusterapeutti-ravitsemusasiantuntija, kukin kesto 30 minuuttia ja toimitettiin kerran viikossa. Sen kesto määritettiin pyrkimyksenä maksimoida sen toteutettavuus reaalimaailman ympäristössä tutkimuskehyksen ulkopuolella. Läsnäolo tallennettiin systemaattisesti jokaisessa istunnossa.

Istuntojen päättymisen jälkeen kussakin tapaamisessa käytetty visuaalinen materiaali sekä "Nuorten urheilijoiden ravitsemus"-niminen opas lähetettiin valmentajille sähköpostitse, jotka jakavat opaan pelaajille ja heidän perheilleen. Tämä asiakirja, jonka laati lisensoitu ravitsemusterapeutti yhteistyössä Barcelonan yliopiston Ihmisravitsemuksen ja dieettitieteen tutkinto-ohjelman viimeisen vuoden opiskelijoiden kanssa, sisälsi tietoa ja käytännön esimerkkejä, jotka on suunniteltu optimoimaan ravitsemusta urheilusuorituskyvyn kannalta.

CG ei osallistunut mihinkään koulutustoimintaan interventiovaiheen aikana. Näille osallistujille annettiin ohje säilyttää tavanomaiset ruokatottumuksensa ja välttää lisäravitsemustiedon tai neuvonnan hakemista tutkimuksen keston ajan. Tämä ryhmä sai saman ravitsemuskasvatusintervention tutkimuksen päättymisen jälkeen.

2.6. Datankeruu ja mittaukset 2.6.1. Kyselylomakkeet Kaikki kyselylomakkeet olivat itse täytettäviä ja suoritettiin verkossa REDCap (Research Electronic Data Capture) -ohjelmistokehyksellä suunnitelluilla lomakkeilla, jotka asennettiin Barcelonan yliopiston palvelimelle. Kaikki kyselylomakkeet täytettiin pääasiallisen tutkijan valvonnassa estämään vastaajien välistä keskustelua tai tiedon vaihtoa. Sosiodemografisen kyselyn täyttäminen, joka keräsi lähtötason henkilö- ja väestötiedot, vaadittiin sisällyttämiseksi tutkimukseen. Eating Attitudes Test (EAT-26) ja Body Shape Questionnaire (BSQ) sovellettiin vain lähtötasolla arvioimaan syömishäiriöiden riskiä ja kehonkuvaa, vastaavasti. Urheiluravitsemustietoa arvioitiin käyttäen Nutrition Knowledge Questionnaire for Young and Adult Athletes (NUKYA) -kyselyä lähtötasolla, intervention jälkeen ja seurannassa. Välimeren ruokavalion noudattamista arvioitiin Kidmed-indeksillä lähtötasolla ja seurannassa.

2.6.2. Ruokavalion saannin arviointi Ruokavalion saantia arvioitiin lähtötasolla ja seurannassa käyttäen kolmen päivän valokuvallista ruokapäiväkirjaa aiemmin julkaistun pilottitutkimusprotokollan mukaisesti. Keskimääräiset päivittäiset energian, makroravinteiden ja naisurheilijoille keskeisten mikroravinteiden saannit laskettiin.

2.6.3. Antropometriset mittaukset ja kehonkoostumus Kehonpaino, pituus ja kehonkoostumus (rasvamassa, lihasmassa ja rasvaton massa) arvioitiin lähtötasolla ja seurannassa aiemmin julkaistun pilottitutkimusprotokollan mukaisesti. Kaikki mittaukset suoritti lisensoitu ravitsemusterapeutti vastaavissa urheilutiloissa.

2.7. Tilastollinen analyysi Pääasiallinen lopputulos oli urheiluravitsemustieto (SNK). Toissijaiset lopputulokset sisälsivät Välimeren ruokavalion noudattamisen (KIDMED-indeksi), ruokavalion saantimuuttujat sekä antropometriset ja kehonkoostumusparametrit. Lopputulosten priorisointi perustui yksisuuntaiseen ennen-jälkeen pilottitutkimukseen. Pilotissa muutokset KIDMED:ssä tai antropometrisissä ja kehonkoostumusparametreissa eivät olleet tilastollisesti merkitseviä, kun taas kalsiumin saanti oli ainoa ruokavaliomuuttuja, joka osoitti parantumisen suuntaista trendiä.

Otoskokoestimaatti pääasialliselle lopputulokselle urheiluravitsemustieto, arvioitu lähtötasolla, intervention jälkeen ja seurannassa, suoritettiin käyttäen GLIMMPSE-verkkotyökalua (General Linear Mixed Model Power and Sample Size; University of Colorado Anschutz Medical Campus, Aurora, CO, USA) klusterisatunnaistetulle, toistetuille mittauksille suunnitellulle mallille. Tehon laskelmat kohdistuivat ryhmän ja ajan vuorovaikutukseen SNK:lle kolmen arvioinnin aikana. Kalsiumin saannille, mitattuna lähtötasolla ja seurannassa, lisälaskelmat kohdistuivat ryhmän ja ajan vuorovaikutukseen. Oletukset odotetuista keskiarvoista, keskihajonnista, osallistujien sisäisestä korrelaatiosta toistettujen mittausten välillä ja luokkien sisäisestä korrelaatiosta seura tasolla perustuivat pilot-tietoihin ja/tai konservatiivisiin arvioihin. Tyypin I virhetasoksi asetettiin 0.05 ja tehoksi 80 %. Vähimmäisvaadittu kokonaisotoskoko oli 14 osallistujaa SNK:lle ja 74 osallistujaa toissijaiselle lopputulokselle kalsium.

Tilastolliset analyysit suoritettiin ennalta määritellyn suunnitelman mukaisesti, joka mukautettiin aiemmin julkaistusta pilottitutkimuksestamme. Datan normaalijakauma arvioitiin käyttäen Shapiro-Wilkin testiä, ja varianssien homogeenisuus arvioitiin käyttäen Levenen tai Bartlettin testiä, tarpeen mukaan. Ryhmien välisiä vertailuja suoritettiin käyttäen Studentin t-testiä normaalijakautuneille muuttujille tai Mann-Whitney U -testiä ei-parametrisille muuttujille.

Ajan myötä tapahtuvia muutoksia SNK:ssa (NUKYA-pisteet), Välimeren ruokavalion noudattamisessa (KIDMED-indeksi), ruokavalion saantimuuttujissa sekä antropometrisissä ja kehonkoostumusparametreissa analysoitiin käyttäen lineaarista sekavaikutusmallia (LMM). Nämä mallit sisälsivät ajan ja ryhmän kiinteinä vaikutuksina, ja seurat ja osallistujat satunnaisina vaikutuksina, mahdollistaen epätäydellisten havaintojen sisällyttämisen. Tämä lähestymistapa valittiin toistettujen mittausten ANOVA:n sijaan puuttuvan datan esiintymisen vuoksi. Ennen mallin toteuttamista puuttuvat arvot arvioitiin ja vahvistettiin olevan puuttuvia satunnaisesti (MAR). Post hoc -parivertailut oikaistiin käyttäen Bonferroni-korjausta. Vaikutuskoot laskettiin käyttäen Hedgesin g:tä ja tulkittiin hyvin pieniksi (<0.20), pieniksi (0.20-0.49), kohtalaisiksi (0.50-0.79) tai suuriksi (≥0.80).

Kaikki tilastolliset testit olivat kaksisuuntaisia, luottamustasolla asetettuna 95 %. Tilastollinen merkitsevyys määriteltiin p < 0.05. Analyysit suoritettiin käyttäen STATA-tilasto-ohjelmistoa (versio 16.1; StataCorp, College Station, TX, USA).