Wirkung einer Ernährungsbildung-Intervention bei Sportlerinnen (ATHENEA)

2. Materialien und Methoden 2.1. Studiendesign Diese Studie wurde als Teil des Projekts Assessment of Training in Healthy Habits and Nutritional Education for Adolescent Athletes (ATHENEA) durchgeführt, das die ethische Genehmigung des Bioethikausschusses der Universität Barcelona erhielt (ursprüngliches Protokoll: IRB00003099, 30. Juni 2023; modifiziertes Protokoll: IRB00003099, 14. Oktober 2025). Ein parallelgruppenbasiertes, cluster-randomisiertes kontrolliertes Studienverfahren (RCT) in Sportvereinsumgebungen wurde implementiert, um eine dreiwöchige Ernährungsbildungsintervention für jugendliche Handballspielerinnen in Katalonien, Spanien, zu evaluieren.

Vor der Durchführung der Hauptstudie wurde zwischen September 2023 und Oktober 2024 ein Pilotprojekt durchgeführt, das die Verfeinerung des Interventionsprotokolls und die Optimierung sowohl der Interventionsverfahren als auch der Datenerhebungsstrategien ermöglichte.

Die Studie wurde gemäß den ethischen Grundsätzen der Deklaration von Helsinki durchgeführt. Allen Teilnehmern sowie deren Eltern und Trainern wurde eine umfassende Beschreibung der Studie sowohl mündlich als auch schriftlich übermittelt. Die Teilnahme war freiwillig, und eine schriftliche Einwilligungserklärung nach Aufklärung wurde von allen Teilnehmern oder, im Falle von Minderjährigen unter 16 Jahren, von ihren Eltern oder gesetzlichen Vormündern eingeholt.

2.2. Randomisierung Die Randomisierung wurde auf Vereinsebene durchgeführt, um eine mögliche Kontamination zwischen den Gruppen zu verhindern und die interne Validität der Studie zu gewährleisten. Unter Verwendung des offiziellen Registers der Frauenhandballvereine in Katalonien wurde jedem Verein ein eindeutiger sequentieller numerischer Code zugewiesen, und die Auswahl erfolgte zufällig. Der erste Kontakt erfolgte in dieser numerischen Reihenfolge und wurde per E-Mail und Telefon hergestellt, gipfelnd in einem persönlichen Treffen mit Vereinsvertretern und/oder technischen Direktoren, um die Studienziele zu erläutern und formell zur Teilnahme einzuladen. Wenn ein Verein die Einladung ablehnte, wurde der nächste Verein auf der sequentiellen Liste kontaktiert, bis insgesamt vier Vereine zur Teilnahme bereit waren. Die vier Vereine wurden im Verhältnis 1:1 auf die Studiengruppen randomisiert, wobei zwei Vereine der Interventionsgruppe (IG) und zwei Vereine der Kontrollgruppe (KG) zugeteilt wurden.

Während die individuelle Zuteilung nicht verblindet war, waren die Ergebnisbewerter und Datenanalysten gegenüber den Gruppenzuweisungen verblindet. Die Teilnehmer konnten jedoch aufgrund der inhärenten Natur der Bildungsintervention nicht verblindet werden.

2.3. Probanden Die Rekrutierung der Teilnehmer erfolgte zwischen Februar und März 2025. Die Einschlusskriterien waren: (a) weibliche Sportlerinnen im Alter von 12 bis 19 Jahren, (b) mindestens ein Jahr Trainingerfahrung in ihrem Verein, und (c) Training an mindestens drei Tagen pro Woche für etwa 1,5 Stunden pro Tag. Die Ausschlusskriterien umfassten: (a) Sportlerinnen, die noch nicht die Menarche erreicht hatten, (b) eine Diagnose einer Essstörung, (c) das Vorliegen einer chronischen Erkrankung, die einen spezifischen Ernährungsplan erfordert, (d) Schwangerschaft, und (e) mangelnde Kenntnisse der spanischen Sprache.

2.4. Verfahren Die Studie wurde von Februar 2024 bis Dezember 2025 durchgeführt. Das Studiendesign umfasste vier Phasen: Prä-Intervention, Intervention, Post-Intervention und eine Nachuntersuchung, die drei Monate nach Abschluss der Intervention durchgeführt wurde. Die zeitliche Planung der Studienphasen wurde mit dem Wettkampfkalender der teilnehmenden Sportvereine abgestimmt. Die Prä-Interventionsphase wurde während der Endphase der Wettkampfsaison durchgeführt. Die Interventionsphase fand sowohl während der Wettkampf- als auch der Nachwettkampfperioden statt, während die Post-Interventionsbewertungen in der Nachwettkampfphase durchgeführt wurden. Die Nachuntersuchung, die drei Monate nach der Intervention durchgeführt wurde, fiel mit dem Beginn der darauffolgenden Wettkampfsaison zusammen.

2.5. Intervention Während des ersten Kontakts mit den Sportlerinnen in der IG wurde eine Fokusgruppensitzung von 30 bis 60 Minuten Dauer durchgeführt, um gründlich ihre Erwartungen, Interessen, wahrgenommenen Schwierigkeiten, erleichternden Faktoren, Selbstwirksamkeitsniveaus und Meinungen bezüglich der Ernährungsverbesserung zu erkunden. Diese qualitativen Informationen waren nützlich, um potenzielle Barrieren und Chancen zu identifizieren, die von den Teilnehmern bei der Übernahme gesunder Ernährungsgewohnheiten wahrgenommen wurden.

Die in der Intervention behandelten Themen wurden bestimmt aus: (a) Erkenntnissen aus der Fokusgruppe, (b) Ergebnissen des Ernährungsfragebogens, der während der Prä-Interventionsphase durchgeführt wurde, und (c) Einsichten aus dem zuvor durchgeführten Pilotprojekt. Zusätzlich wurde das Gesamtdesign der Intervention unter Verwendung des Guide for Effective Nutrition Interventions and Education (GENIE) überprüft, um die Übereinstimmung mit evidenzbasierten Standards bezüglich Programmzielen, Unterrichtsmethoden, Inhalten und Bewertung sicherzustellen.

Die Ernährungsbildungsintervention bestand aus drei persönlichen Gruppensitzungen, die von einer lizenzierten Diätassistentin/Ernährungsberaterin durchgeführt wurden, jede dauerte 30 Minuten und fand einmal pro Woche statt. Ihre Dauer wurde festgelegt, um ihre Machbarkeit in einem realen Umfeld außerhalb des Rahmens einer Forschungsstudie zu maximieren. Die Anwesenheit wurde für jede Sitzung systematisch erfasst.

Nach Abschluss der Sitzungen wurden die in jedem Treffen verwendeten visuellen Materialien zusammen mit einem Leitfaden mit dem Titel "Ernährung für junge Sportler" per E-Mail an die Trainer gesendet, die den Leitfaden an die Spielerinnen und ihre Familien verteilten. Dieses Dokument, erstellt von einer lizenzierten Diätassistentin in Zusammenarbeit mit Studenten im letzten Jahr des Studiengangs Humanernährung und Diätetik an der Universität Barcelona, enthielt Informationen und praktische Beispiele, die darauf ausgelegt waren, die Ernährung für die sportliche Leistung zu optimieren.

Die KG nahm während der Interventionsphase an keinen Bildungsaktivitäten teil. Diese Teilnehmer wurden angewiesen, ihre üblichen Ernährungsgewohnheiten beizubehalten und während der Studiendauer keine zusätzlichen Ernährungsinformationen oder Beratung zu suchen. Diese Gruppe erhielt die gleiche Ernährungsbildungsintervention nach Abschluss der Studie.

2.6. Datenerhebung und Messungen 2.6.1. Fragebögen Alle Fragebögen wurden selbstadministriert und online ausgefüllt, unter Verwendung von Formularen, die mit der REDCap-Softwareplattform (Research Electronic Data Capture) erstellt wurden, die auf einem Server der Universität Barcelona installiert war. Alle Fragebögen wurden unter Aufsicht des Hauptuntersuchers ausgefüllt, um Diskussionen oder Informationsaustausch unter den Befragten zu verhindern. Das Ausfüllen des soziodemografischen Fragebogens, der grundlegende persönliche und demografische Informationen sammelte, war für die Aufnahme in die Studie erforderlich. Der Eating Attitudes Test (EAT-26) und der Body Shape Questionnaire (BSQ) wurden nur zu Studienbeginn angewendet, um das Risiko von Essstörungen bzw. das Körperbild zu bewerten. Das sportbezogene Ernährungswissen wurde mit dem Nutrition Knowledge Questionnaire for Young and Adult Athletes (NUKYA) zu Studienbeginn, nach der Intervention und bei der Nachuntersuchung evaluiert. Die Einhaltung der Mittelmeerdiät wurde mit dem Kidmed-Index zu Studienbeginn und bei der Nachuntersuchung bewertet.

2.6.2. Bewertung der Nahrungsaufnahme Die Nahrungsaufnahme wurde zu Studienbeginn und bei der Nachuntersuchung unter Verwendung des dreitägigen fotografischen Ernährungsprotokolls gemäß dem zuvor veröffentlichten Pilotstudienprotokoll bewertet. Die durchschnittlichen täglichen Aufnahmen von Energie, Makronährstoffen und wichtigen Mikronährstoffen für Sportlerinnen wurden berechnet.

2.6.3. Anthropometrische Messungen und Körperzusammensetzung Körpergewicht, Körpergröße und Körperzusammensetzung (Fettmasse, Muskelmasse und fettfreie Masse) wurden zu Studienbeginn und bei der Nachuntersuchung gemäß dem zuvor veröffentlichten Pilotstudienprotokoll bewertet. Alle Messungen wurden von einer lizenzierten Diätassistentin in den jeweiligen Sporteinrichtungen durchgeführt.

2.7. Statistische Analyse Das primäre Ergebnis war das sportbezogene Ernährungswissen (SNK). Sekundäre Ergebnisse umfassten die Einhaltung der Mittelmeerdiät (KIDMED-Index), Nahrungsaufnahmevariablen sowie anthropometrische und Körperzusammensetzungsparameter. Die Priorisierung der Ergebnisse wurde durch eine einarmige Prä-Post-Pilotstudie informiert. In der Pilotstudie waren Veränderungen im KIDMED oder bei anthropometrischen und Körperzusammensetzungsparametern statistisch nicht signifikant, während die Kalziumaufnahme die einzige Nahrungsvariable war, die eine Tendenz zur Verbesserung zeigte.

Die Schätzung der Stichprobengröße für das primäre Ergebnis sportbezogenes Ernährungswissen, bewertet zu Studienbeginn, nach der Intervention und bei der Nachuntersuchung, wurde unter Verwendung des GLIMMPSE-Online-Tools (General Linear Mixed Model Power and Sample Size; University of Colorado Anschutz Medical Campus, Aurora, CO, USA) für ein cluster-randomisiertes, wiederholtes Messdesign durchgeführt. Die Power-Berechnungen zielten auf die Gruppen-×-Zeit-Interaktion für SNK über drei Bewertungen hinweg. Für die Kalziumaufnahme, gemessen zu Studienbeginn und bei der Nachuntersuchung, zielten zusätzliche Berechnungen auf die Gruppen-×-Zeit-Interaktion ab. Annahmen über die erwarteten Mittelwerte, Standardabweichungen, die innerhalb der Teilnehmerkorrelation über wiederholte Messungen und die Intraklassenkorrelation auf Vereinsebene basierten auf Pilotdaten und/oder konservativen Schätzungen. Die Typ-I-Fehlerrate wurde auf 0,05 und die Power auf 80 % festgelegt. Die minimal erforderliche Gesamtstichprobengröße betrug 14 Teilnehmer für SNK und 74 Teilnehmer für das sekundäre Ergebnis Kalzium.

Statistische Analysen wurden gemäß einem vordefinierten Plan durchgeführt, der von unserer zuvor veröffentlichten Pilotstudie adaptiert wurde. Die Normalverteilung der Daten wurde mit dem Shapiro-Wilk-Test bewertet, und die Homogenität der Varianzen wurde mit dem Levene- oder Bartlett-Test, je nach Eignung, evaluiert. Zwischengruppenvergleiche wurden mit dem Student-t-Test für normalverteilte Variablen oder dem Mann-Whitney-U-Test für nicht-parametrische Variablen durchgeführt.

Veränderungen über die Zeit in SNK (NUKYA-Werte), Einhaltung der Mittelmeerdiät (KIDMED-Index), Nahrungsaufnahmevariablen und anthropometrischen und Körperzusammensetzungsparametern wurden mit linearen gemischten Effektmodellen (LMMs) analysiert. Diese Modelle beinhalteten Zeit und Gruppe als feste Effekte und Vereine und Teilnehmer als zufällige Effekte, was die Einbeziehung unvollständiger Beobachtungen ermöglichte. Dieser Ansatz wurde gegenüber der ANOVA mit wiederholten Messungen aufgrund des Vorhandenseins fehlender Daten gewählt. Vor der Modellimplementierung wurden fehlende Werte bewertet und als zufällig fehlend (MAR) bestätigt. Post-hoc-Paarvergleiche wurden mit der Bonferroni-Korrektur adjustiert. Effektstärken wurden mit Hedges' g berechnet und als sehr klein (<0,20), klein (0,20-0,49), moderat (0,50-0,79) oder groß (≥0,80) interpretiert.

Alle statistischen Tests waren zweiseitig, mit einem Konfidenzniveau von 95 %. Statistische Signifikanz wurde als p < 0,05 definiert. Die Analysen wurden mit der STATA-Statistiksoftware (Version 16.1; StataCorp, College Station, TX, USA) durchgeführt.