Effect van een voedingseducatie-interventie bij vrouwelijke atleten (ATHENEA)

2. Materialen en methoden 2.1. Studieontwerp Deze studie werd uitgevoerd als onderdeel van het Assessment of Training in Healthy Habits and Nutritional Education for Adolescent Athletes (ATHENEA) project, dat ethische goedkeuring kreeg van de Bio-ethiekcommissie van de Universiteit van Barcelona (initieel protocol: IRB00003099, 30 juni 2023; aangepast protocol: IRB00003099, 14 oktober 2025). Een parallelgroep cluster gerandomiseerde gecontroleerde studie (RCT) in sportclubomgevingen werd geïmplementeerd om een drie weken durende voedingseducatie-interventie te evalueren, gericht op adolescente vrouwelijke handbalspelers in Catalonië, Spanje.

Voorafgaand aan de ontwikkeling van de hoofdstudie werd tussen september 2023 en oktober 2024 een pilotproject uitgevoerd, wat toeliet om het interventieprotocol te verfijnen en zowel de interventieprocedures als de gegevensverzamelingsstrategieën te optimaliseren.

De studie werd uitgevoerd in overeenstemming met de ethische principes uiteengezet in de Verklaring van Helsinki. Alle deelnemers, evenals hun ouders en coaches, ontvingen een uitgebreide beschrijving van de studie, zowel mondeling als schriftelijk. Deelname was vrijwillig, en schriftelijke geïnformeerde toestemming werd verkregen van alle deelnemers of, in het geval van minderjarigen onder 16 jaar, van hun ouders of wettelijke voogden.

2.2. Randomisatie Randomisatie werd uitgevoerd op clubniveau om mogelijke contaminatie tussen groepen te voorkomen en de interne validiteit van de studie te waarborgen. Met behulp van het officiële register van vrouwenhandbalclubs in Catalonië werd aan elke club een unieke opeenvolgende numerieke code toegewezen, en selectie werd willekeurig uitgevoerd. Eerste contact volgde deze numerieke volgorde en werd tot stand gebracht via e-mail en telefoon, culminerend in een persoonlijke ontmoeting met clubvertegenwoordigers en/of technisch directeuren om de studieobjectieven uit te leggen en formeel deelname uit te nodigen. Als een club de uitnodiging afsloeg, werd de volgende club op de opeenvolgende lijst benaderd totdat in totaal vier clubs instemden om deel te nemen. De vier clubs werden gerandomiseerd naar de studie groepen in een 1:1 ratio, waarbij twee clubs werden toegewezen aan de interventiegroep (IG) en twee clubs aan de controlegroep (CG).

Hoewel individuele toewijzing niet verborgen was, waren uitkomstbeoordelaars en data-analisten geblindeerd voor groeps toewijzingen. Deelnemers konden echter niet geblindeerd worden vanwege de inherente aard van de educatieve interventie.

2.3. Proefpersonen Werving van deelnemers werd uitgevoerd tussen februari en maart 2025. Inclusiecriteria waren: (a) vrouwelijke atleten van 12 tot 19 jaar oud, (b) minimaal één jaar trainingservaring bij hun club, en (c) training ten minste drie dagen per week voor ongeveer 1,5 uur per dag. Exclusiecriteria omvatten: (a) atleten die nog niet de menarche hadden bereikt, (b) een diagnose van een eetstoornis, (c) de aanwezigheid van een chronische ziekte die een specifiek dieetplan vereist, (d) zwangerschap, en (e) gebrek aan beheersing van het Spaans.

2.4. Procedure De studie werd uitgevoerd van februari 2024 tot december 2025. Het studieontwerp omvatte vier fasen: pre-interventie, interventie, post-interventie, en een follow-up uitgevoerd drie maanden na voltooiing van de interventie. De timing van de studiefasen was afgestemd op de competitiekalender van de deelnemende sportclubs. De pre-interventiefase werd uitgevoerd tijdens de laatste periode van het competitieve seizoen. De interventiefase vond plaats tijdens zowel de competitieve als post-competitieve periodes, terwijl de post-interventiebeoordelingen werden uitgevoerd tijdens de post-competitieve fase. De follow-up evaluatie, uitgevoerd drie maanden na de interventie, viel samen met het begin van het daaropvolgende competitieve seizoen.

2.5. Interventie Tijdens het eerste contact met de atleten in de IG werd een focusgroepsessie van 30 tot 60 minuten uitgevoerd om grondig hun verwachtingen, interesses, waargenomen moeilijkheden, faciliterende factoren, niveaus van zelfeffectiviteit en meningen met betrekking tot voedingsverbetering te verkennen. Deze kwalitatieve informatie was nuttig voor het identificeren van potentiële barrières en kansen waargenomen door de deelnemers bij het aannemen van gezonde eetgewoonten.

De onderwerpen die in de interventie werden behandeld, werden bepaald op basis van: (a) bevindingen uit de focusgroep, (b) resultaten van de voedingskennisvragenlijst afgenomen tijdens de pre-interventiefase, en (c) inzichten verkregen uit het eerder uitgevoerde pilotproject. Daarnaast werd het algehele ontwerp van de interventie beoordeeld met behulp van de Guide for Effective Nutrition Interventions and Education (GENIE), om afstemming te waarborgen met evidence-based standaarden betreffende programmadoelen, instructiemethoden, inhoud en evaluatie.

De voedingseducatie-interventie bestond uit drie persoonlijke groepsessies geleverd door een gediplomeerd diëtist-voedingsdeskundige, elk durend 30 minuten en eenmaal per week geleverd. De duur ervan werd vastgesteld in een poging de haalbaarheid ervan in een realistische setting te maximaliseren, buiten het kader van een onderzoeksstudie. Aanwezigheid werd systematisch geregistreerd voor elke sessie.

Na afloop van de sessies werden de visuele materialen gebruikt in elke bijeenkomst samen met een gids getiteld "Voeding voor jonge atleten" naar de coaches gestuurd via e-mail, die de gids distribueerden naar de spelers en hun families. Dit document, opgesteld door een gediplomeerd diëtist in samenwerking met eindjaarsstudenten van de opleiding Human Nutrition and Dietetics aan de Universiteit van Barcelona, bevatte informatie en praktische voorbeelden ontworpen om voeding voor sportprestaties te optimaliseren.

De CG nam niet deel aan enige educatieve activiteiten tijdens de interventiefase. Deze deelnemers kregen instructie om hun gebruikelijke voedingsgewoonten te handhaven en om gedurende de studie geen aanvullende voedingsinformatie of advies te zoeken. Deze groep ontving dezelfde voedingseducatie-interventie na voltooiing van de studie.

2.6. Gegevensverzameling en metingen 2.6.1. Vragenlijsten Alle vragenlijsten werden zelf ingevuld en online voltooid met formulieren ontworpen met het REDCap (Research Electronic Data Capture) softwareplatform geïnstalleerd op een server van de Universiteit van Barcelona. Alle vragenlijsten werden voltooid onder toezicht van de hoofdonderzoeker om discussie of uitwisseling van informatie tussen respondenten te voorkomen. Ingevulde van de sociaal-demografische vragenlijst, die baseline persoonlijke en demografische informatie verzamelde, was vereist voor inclusie in de studie. De Eating Attitudes Test (EAT-26), en de Body Shape Questionnaire (BSQ). werden alleen bij baseline toegepast om respectievelijk risico op eetstoornissen en lichaamsbeeld te beoordelen. Sportvoedingskennis werd geëvalueerd met behulp van de Nutrition Knowledge Questionnaire for Young and Adult Athletes (NUKYA) bij baseline, post-interventie en follow-up. Adherentie aan het mediterrane dieet werd beoordeeld met de Kidmed index, bij baseline en follow-up.

2.6.2. Beoordeling van voedingsinname Voedingsinname werd beoordeeld bij baseline en follow-up met behulp van het driedaagse fotografische voedingsdagboek volgens het eerder gepubliceerde pilotstudieprotocol. Gemiddelde dagelijkse innames van energie, macronutriënten en belangrijke micronutriënten voor vrouwelijke atleten werden berekend.

2.6.3. Antropometrische metingen en lichaamssamenstelling Lichaamsgewicht, lengte en lichaamssamenstelling (vetmassa, spiermassa en vetvrije massa) werden beoordeeld bij baseline en follow-up volgens het eerder gepubliceerde pilotstudieprotocol. Alle metingen werden uitgevoerd door een gediplomeerd diëtist op de respectievelijke sportfaciliteiten.

2.7. Statistische analyse De primaire uitkomst was sportvoedingskennis (SNK). Secundaire uitkomsten omvatten adherentie aan het mediterrane dieet (KIDMED index), voedingsinnamevariabelen, en antropometrische en lichaamssamenstellingsparameters. Uitkomstprioritering werd geïnformeerd door een single-arm pre-post pilotstudie. In de pilot waren veranderingen in KIDMED of antropometrische en lichaamssamenstellingsparameters niet statistisch significant, terwijl calciuminname de enige voedingsvariabele was die een trend naar verbetering vertoonde.

Steekproefgrootte schatting voor de primaire uitkomst sportvoedingskennis beoordeeld bij baseline, post-interventie en follow-up werd uitgevoerd met behulp van het GLIMMPSE online tool (General Linear Mixed Model Power and Sample Size; University of Colorado Anschutz Medical Campus, Aurora, CO, USA), voor een cluster-gerandomiseerd, herhaalde metingen ontwerp. Powerberekeningen richtten zich op de groep-bij-tijd interactie voor SNK over drie beoordelingen. Voor calciuminname gemeten bij baseline en follow-up, richtten aanvullende berekeningen zich op de groep-bij-tijd interactie. Aannames over de verwachte gemiddelden, standaarddeviaties, binnen-deelnemer correlatie over herhaalde metingen, en intraklasse correlatie op clubniveau waren gebaseerd op pilotgegevens en/of conservatieve schattingen. Het type I foutpercentage werd ingesteld op 0,05 en power op 80%. De minimaal vereiste totale steekproefgrootte was 14 deelnemers voor SNK en 74 deelnemers voor de secundaire uitkomst calcium.

Statistische analyses werden uitgevoerd volgens een vooraf gedefinieerd plan aangepast van onze eerder gepubliceerde pilotstudie. Normaliteit van gegevens werd beoordeeld met behulp van de Shapiro-Wilk test, en homogeniteit van varianties werd geëvalueerd met behulp van Levene's of Bartlett's test, waar passend. Tussen-groep vergelijkingen werden uitgevoerd met behulp van Student's t-test voor normaal verdeelde variabelen of de Mann-Whitney U test voor niet-parametrische variabelen.

Veranderingen over tijd in SNK (NUKYA scores), adherentie aan het mediterrane dieet (KIDMED index), voedingsinnamevariabelen, en antropometrische en lichaamssamenstellingsparameters werden geanalyseerd met behulp van lineaire mixed-effects modellen (LMMs). Deze modellen omvatten tijd en groep als vaste effecten, en clubs en deelnemers als random effecten, waardoor inclusie van onvolledige observaties mogelijk was. Deze aanpak werd gekozen boven herhaalde-metingen ANOVA vanwege de aanwezigheid van ontbrekende gegevens. Voorafgaand aan modelimplementatie werden ontbrekende waarden beoordeeld en bevestigd als missing at random (MAR). Post hoc paarsgewijze vergelijkingen werden gecorrigeerd met behulp van de Bonferroni correctie. Effectgroottes werden berekend met behulp van Hedges' g en geïnterpreteerd als zeer klein (<0.20), klein (0.20-0.49), matig (0.50-0.79), of groot (≥0.80).

Alle statistische tests waren tweezijdig, met een betrouwbaarheidsniveau ingesteld op 95%. Statistische significantie werd gedefinieerd als p < 0.05. Analyses werden uitgevoerd met behulp van STATA statistische software (versie 16.1; StataCorp, College Station, TX, USA).