Efeito de uma Intervenção de Educação Nutricional em Atletas Femininas (ATHENEA)

2. Materiais e Métodos 2.1. Desenho do Estudo Este estudo foi realizado como parte do projeto Avaliação da Formação em Hábitos Saudáveis e Educação Nutricional para Atletas Adolescentes (ATHENEA), que recebeu aprovação ética do Comité de Bioética da Universidade de Barcelona (protocolo inicial: IRB00003099, 30 de junho de 2023; protocolo modificado: IRB00003099, 14 de outubro de 2025). Foi implementado um ensaio controlado randomizado (ECR) de grupos paralelos em agrupamentos de clubes desportivos para avaliar uma intervenção de educação nutricional de três semanas dirigida a atletas adolescentes femininas de andebol na Catalunha, Espanha.

Antes do desenvolvimento do estudo principal, foi realizado um projeto piloto entre setembro de 2023 e outubro de 2024, o que permitiu o aperfeiçoamento do protocolo de intervenção e a otimização tanto dos procedimentos de intervenção como das estratégias de recolha de dados.

O estudo foi realizado de acordo com os princípios éticos delineados na Declaração de Helsínquia. Todos os participantes, bem como os seus pais e treinadores, receberam uma descrição completa do estudo, tanto oralmente como por escrito. A participação foi voluntária, e o consentimento informado por escrito foi obtido de todos os participantes ou, no caso de menores com idade inferior a 16 anos, dos seus pais ou tutores legais.

2.2. Randomização A randomização foi realizada ao nível do clube para prevenir potenciais contaminações entre grupos e garantir a validade interna do estudo. Utilizando o registo oficial dos clubes femininos de andebol na Catalunha, a cada clube foi atribuído um código numérico sequencial único, e a seleção foi realizada aleatoriamente. O contacto inicial seguiu esta ordem numérica e foi estabelecido por correio eletrónico e telefone, culminando numa reunião presencial com representantes do clube e/ou diretores técnicos para explicar os objetivos do estudo e convidar formalmente para a participação. Se um clube recusasse o convite, o clube seguinte na lista sequencial era contactado até que um total de quatro clubes concordasse em participar. Os quatro clubes foram randomizados para os grupos do estudo numa proporção de 1:1, alocando dois clubes ao grupo de intervenção (GI) e dois clubes ao grupo de controlo (GC).

Embora a alocação individual não tenha sido ocultada, os avaliadores de resultados e os analistas de dados estavam cegos em relação às atribuições de grupo. Os participantes, no entanto, não puderam ser cegados devido à natureza inerente da intervenção educativa.

2.3. Sujeitos O recrutamento de participantes foi realizado entre fevereiro e março de 2025. Os critérios de inclusão foram: (a) atletas do sexo feminino com idades entre os 12 e os 19 anos, (b) um mínimo de um ano de experiência de treino no seu clube, e (c) treino pelo menos três dias por semana durante aproximadamente 1,5 horas por dia. Os critérios de exclusão compreenderam: (a) atletas que ainda não tivessem atingido a menarca, (b) diagnóstico de perturbação alimentar, (c) presença de doença crónica que exigisse um plano alimentar específico, (d) gravidez, e (e) falta de proficiência em espanhol.

2.4. Procedimento O estudo foi realizado de fevereiro de 2024 a dezembro de 2025. O desenho do estudo incluiu quatro fases: pré-intervenção, intervenção, pós-intervenção e um seguimento realizado três meses após a conclusão da intervenção. O calendário das fases do estudo foi alinhado com o calendário competitivo dos clubes desportivos participantes. A fase de pré-intervenção foi realizada durante o período final da época competitiva. A fase de intervenção decorreu tanto nos períodos competitivos como pós-competitivos, enquanto as avaliações pós-intervenção foram realizadas durante a fase pós-competitiva. A avaliação de seguimento, realizada três meses após a intervenção, coincidiu com o início da época competitiva subsequente.

2.5. Intervenção Durante o contacto inicial com as atletas no GI, foi realizada uma sessão de grupo focal com duração de 30 a 60 minutos para explorar minuciosamente as suas expetativas, interesses, dificuldades percebidas, fatores facilitadores, níveis de autoeficácia e opiniões relativamente à melhoria nutricional. Esta informação qualitativa foi útil para identificar potenciais barreiras e oportunidades percebidas pelos participantes na adoção de hábitos alimentares saudáveis.

Os tópicos abordados na intervenção foram determinados a partir de: (a) resultados do grupo focal, (b) resultados do questionário de conhecimento nutricional administrado durante a fase de pré-intervenção, e (c) perspetivas obtidas do projeto piloto previamente realizado. Adicionalmente, o desenho geral da intervenção foi revisto utilizando o Guia para Intervenções e Educação Nutricional Eficazes (GENIE), para garantir a conformidade com padrões baseados em evidências relativamente aos objetivos do programa, métodos de ensino, conteúdo e avaliação.

A intervenção de educação nutricional consistiu em três sessões de grupo presenciais ministradas por um dietista-nutricionista licenciado, cada uma com duração de 30 minutos e realizada uma vez por semana. A sua duração foi estabelecida tentando maximizar a sua viabilidade num contexto real, fora do âmbito de um estudo de investigação. A presença foi sistematicamente registada em cada sessão.

Após a conclusão das sessões, os materiais visuais utilizados em cada reunião juntamente com um guia intitulado "Nutrição para Jovens Atletas" foram enviados aos treinadores por correio eletrónico, que distribuíram o guia aos jogadores e às suas famílias. Este documento, preparado por um dietista licenciado em colaboração com estudantes do último ano da licenciatura em Nutrição Humana e Dietética da Universidade de Barcelona, incluiu informações e exemplos práticos concebidos para otimizar a nutrição para o desempenho desportivo.

O GC não participou em quaisquer atividades educativas durante a fase de intervenção. Estes participantes foram instruídos a manter os seus hábitos alimentares habituais e a evitar procurar informações ou aconselhamento nutricional adicional durante a duração do estudo. Este grupo recebeu a mesma intervenção de educação nutricional após a conclusão do estudo.

2.6. Recolha de Dados e Medições 2.6.1. Questionários Todos os questionários foram auto-administrados e preenchidos online utilizando formulários concebidos com a plataforma de software REDCap (Research Electronic Data Capture) instalada num servidor da Universidade de Barcelona. Todos os questionários foram preenchidos sob a supervisão do investigador principal para prevenir discussão ou troca de informações entre os respondentes. O preenchimento do questionário sociodemográfico, que recolheu informações pessoais e demográficas basais, foi necessário para inclusão no estudo. O Teste de Atitudes Alimentares (EAT-26) e o Questionário de Imagem Corporal (BSQ) foram aplicados apenas na linha de base para avaliar o risco de perturbações alimentares e a imagem corporal, respetivamente. O conhecimento de nutrição desportiva foi avaliado utilizando o Questionário de Conhecimento Nutricional para Atletas Jovens e Adultos (NUKYA) na linha de base, pós-intervenção e seguimento. A adesão à dieta mediterrânica foi avaliada com o índice Kidmed, na linha de base e no seguimento.

2.6.2. Avaliação da Ingestão Alimentar A ingestão alimentar foi avaliada na linha de base e no seguimento utilizando o registo fotográfico alimentar de três dias, seguindo o protocolo do estudo piloto previamente publicado. Foram calculadas as ingestões diárias médias de energia, macronutrientes e micronutrientes chave para atletas femininas.

2.6.3. Medições Antropométricas e Composição Corporal O peso corporal, altura e composição corporal (massa gorda, massa muscular e massa magra) foram avaliados na linha de base e no seguimento, seguindo o protocolo do estudo piloto previamente publicado. Todas as medições foram realizadas por um dietista licenciado nas respetivas instalações desportivas.

2.7. Análise Estatística O desfecho primário foi o conhecimento de nutrição desportiva (CND). Os desfechos secundários incluíram a adesão à dieta mediterrânica (índice KIDMED), variáveis de ingestão alimentar e parâmetros antropométricos e de composição corporal. A priorização dos desfechos foi informada por um estudo piloto pré-pós de braço único. No piloto, as mudanças no KIDMED ou nos parâmetros antropométricos e de composição corporal não foram estatisticamente significativas, enquanto a ingestão de cálcio foi a única variável alimentar que mostrou uma tendência para melhoria.

A estimativa do tamanho da amostra para o desfecho primário conhecimento de nutrição desportiva avaliado na linha de base, pós-intervenção e seguimento foi realizada utilizando a ferramenta online GLIMMPSE (General Linear Mixed Model Power and Sample Size; University of Colorado Anschutz Medical Campus, Aurora, CO, EUA), para um desenho de medidas repetidas randomizado por agrupamento. Os cálculos de poder visaram a interação grupo-tempo para o CND ao longo das três avaliações. Para a ingestão de cálcio medida na linha de base e no seguimento, cálculos adicionais visaram a interação grupo-tempo. As suposições sobre as médias esperadas, desvios padrão, correlação intra-participante entre medidas repetidas e correlação intraclasse ao nível do clube basearam-se em dados do piloto e/ou estimativas conservadoras. A taxa de erro tipo I foi fixada em 0,05 e o poder em 80%. O tamanho mínimo total da amostra necessário foi de 14 participantes para o CND e 74 participantes para o desfecho secundário cálcio.

As análises estatísticas foram conduzidas de acordo com um plano predefinido adaptado do nosso estudo piloto previamente publicado. A normalidade dos dados foi avaliada utilizando o teste de Shapiro-Wilk, e a homogeneidade das variâncias foi avaliada utilizando o teste de Levene ou Bartlett, conforme apropriado. As comparações entre grupos foram realizadas utilizando o teste t de Student para variáveis normalmente distribuídas ou o teste U de Mann-Whitney para variáveis não paramétricas.

As mudanças ao longo do tempo no CND (pontuações NUKYA), adesão à dieta mediterrânica (índice KIDMED), variáveis de ingestão alimentar e parâmetros antropométricos e de composição corporal foram analisadas utilizando modelos lineares de efeitos mistos (MLEM). Estes modelos incluíram tempo e grupo como efeitos fixos, e clubes e participantes como efeitos aleatórios, permitindo a inclusão de observações incompletas. Esta abordagem foi escolhida em vez da ANOVA de medidas repetidas devido à presença de dados em falta. Antes da implementação do modelo, os valores em falta foram avaliados e confirmados como estando em falta aleatoriamente (MAR). As comparações pareadas post hoc foram ajustadas utilizando a correção de Bonferroni. Os tamanhos do efeito foram calculados utilizando o g de Hedges e interpretados como muito pequenos (<0,20), pequenos (0,20-0,49), moderados (0,50-0,79) ou grandes (≥0,80).

Todos os testes estatísticos foram bicaudais, com um nível de confiança fixado em 95%. A significância estatística foi definida como p < 0,05. As análises foram realizadas utilizando o software estatístico STATA (versão 16.1; StataCorp, College Station, TX, EUA).