Effetto di un Intervento di Educazione Nutrizionale nelle Atlete (ATHENEA)

2. Materiali e Metodi 2.1. Disegno dello studio Questo studio è stato condotto nell'ambito del progetto Assessment of Training in Healthy Habits and Nutritional Education for Adolescent Athletes (ATHENEA), che ha ricevuto l'approvazione etica dal Comitato di Bioetica dell'Università di Barcellona (protocollo iniziale: IRB00003099, 30 giugno 2023; protocollo modificato: IRB00003099, 14 ottobre 2025). È stato implementato uno studio controllato randomizzato a gruppi paralleli (RCT) in cluster in contesti di club sportivi per valutare un intervento di educazione nutrizionale di tre settimane rivolto a giocatrici adolescenti di pallamano in Catalogna, Spagna.

Prima dello sviluppo dello studio principale, è stato condotto un progetto pilota tra settembre 2023 e ottobre 2024, che ha permesso di affinare il protocollo di intervento e ottimizzare sia le procedure di intervento che le strategie di raccolta dati.

Lo studio è stato condotto in conformità con i principi etici delineati nella Dichiarazione di Helsinki. Tutti i partecipanti, così come i loro genitori e allenatori, hanno ricevuto una descrizione completa dello studio, sia oralmente che per iscritto. La partecipazione è stata volontaria e il consenso informato scritto è stato ottenuto da tutti i partecipanti o, nel caso di minori di 16 anni, dai loro genitori o tutori legali.

2.2. Randomizzazione La randomizzazione è stata effettuata a livello di club per prevenire potenziali contaminazioni tra i gruppi e garantire la validità interna dello studio. Utilizzando il registro ufficiale dei club femminili di pallamano in Catalogna, a ciascun club è stato assegnato un codice numerico sequenziale univoco e la selezione è stata effettuata in modo casuale. Il contatto iniziale ha seguito questo ordine numerico ed è stato stabilito via email e telefono, culminando in un incontro di persona con i rappresentanti del club e/o i direttori tecnici per spiegare gli obiettivi dello studio e invitare formalmente alla partecipazione. Se un club ha rifiutato l'invito, è stato contattato il club successivo nella lista sequenziale fino a quando un totale di quattro club ha accettato di partecipare. I quattro club sono stati randomizzati ai gruppi di studio in un rapporto 1:1, assegnando due club al gruppo di intervento (IG) e due club al gruppo di controllo (CG).

Sebbene l'assegnazione individuale non fosse nascosta, i valutatori degli esiti e gli analisti dei dati erano in cieco rispetto alle assegnazioni dei gruppi. I partecipanti, tuttavia, non potevano essere in cieco a causa della natura intrinseca dell'intervento educativo.

2.3. Soggetti Il reclutamento dei partecipanti è stato condotto tra febbraio e marzo 2025. I criteri di inclusione erano: (a) atlete di sesso femminile di età compresa tra 12 e 19 anni, (b) almeno un anno di esperienza di allenamento nel proprio club e (c) allenamento di almeno tre giorni alla settimana per circa 1,5 ore al giorno. I criteri di esclusione comprendevano: (a) atlete che non avevano ancora raggiunto il menarca, (b) diagnosi di disturbo alimentare, (c) presenza di una malattia cronica che richiedesse un piano alimentare specifico, (d) gravidanza e (e) mancanza di conoscenza della lingua spagnola.

2.4. Procedura Lo studio è stato condotto da febbraio 2024 a dicembre 2025. Il disegno dello studio includeva quattro fasi: pre-intervento, intervento, post-intervento e un follow-up condotto tre mesi dopo il completamento dell'intervento. La tempistica delle fasi dello studio è stata allineata con il calendario competitivo dei club sportivi partecipanti. La fase pre-intervento è stata condotta durante il periodo finale della stagione competitiva. La fase di intervento si è svolta sia nei periodi competitivi che post-competitivi, mentre le valutazioni post-intervento sono state effettuate durante la fase post-competitiva. La valutazione di follow-up, condotta tre mesi dopo l'intervento, ha coinciso con l'inizio della successiva stagione competitiva.

2.5. Intervento Durante il contatto iniziale con le atlete dell'IG, è stata condotta una sessione di focus group della durata di 30-60 minuti per esplorare approfonditamente le loro aspettative, interessi, difficoltà percepite, fattori facilitanti, livelli di autoefficacia e opinioni riguardo al miglioramento nutrizionale. Questa informazione qualitativa è stata utile per identificare potenziali barriere e opportunità percepite dai partecipanti nell'adozione di abitudini alimentari sane.

Gli argomenti affrontati nell'intervento sono stati determinati da: (a) risultati del focus group, (b) risultati del questionario sulla conoscenza nutrizionale somministrato durante la fase pre-intervento e (c) approfondimenti ottenuti dal progetto pilota precedentemente condotto. Inoltre, il disegno complessivo dell'intervento è stato rivisto utilizzando la Guida per Interventi ed Educazione Nutrizionale Efficaci (GENIE), per garantire l'allineamento con standard basati sull'evidenza riguardo agli obiettivi del programma, metodi didattici, contenuti e valutazione.

L'intervento di educazione nutrizionale consisteva in tre sessioni di gruppo in presenza condotte da un dietista-nutrizionista abilitato, ciascuna della durata di 30 minuti e somministrata una volta alla settimana. La sua durata è stata stabilita cercando di massimizzare la sua fattibilità in un contesto reale, al di fuori del quadro di uno studio di ricerca. La partecipazione è stata registrata sistematicamente per ogni sessione.

Dopo la conclusione delle sessioni, il materiale visivo utilizzato in ogni incontro insieme a una guida intitolata "Nutrizione per Giovani Atleti" è stato inviato agli allenatori via email, che hanno distribuito la guida alle giocatrici e alle loro famiglie. Questo documento, preparato da un dietista abilitato in collaborazione con studenti dell'ultimo anno del corso di laurea in Nutrizione Umana e Dietetica dell'Università di Barcellona, includeva informazioni ed esempi pratici progettati per ottimizzare la nutrizione per la prestazione sportiva.

Il CG non ha partecipato ad alcuna attività educativa durante la fase di intervento. A questi partecipanti è stato chiesto di mantenere le loro abituali abitudini alimentari e di evitare di cercare ulteriori informazioni o consulenze nutrizionali per la durata dello studio. Questo gruppo ha ricevuto lo stesso intervento di educazione nutrizionale al completamento dello studio.

2.6. Raccolta Dati e Misurazioni 2.6.1. Questionari Tutti i questionari sono stati auto-somministrati e completati online utilizzando moduli progettati con la piattaforma software REDCap (Research Electronic Data Capture) installata in un server dell'Università di Barcellona. Tutti i questionari sono stati completati sotto la supervisione del ricercatore principale per prevenire discussioni o scambi di informazioni tra i rispondenti. Il completamento del questionario socio-demografico, che raccoglieva informazioni personali e demografiche basali, era richiesto per l'inclusione nello studio. L'Eating Attitudes Test (EAT-26) e il Body Shape Questionnaire (BSQ) sono stati applicati solo al basale per valutare rispettivamente il rischio di disturbi alimentari e l'immagine corporea. La conoscenza della nutrizione sportiva è stata valutata utilizzando il Nutrition Knowledge Questionnaire for Young and Adult Athletes (NUKYA) al basale, post-intervento e follow-up. L'adesione alla dieta mediterranea è stata valutata con l'indice Kidmed, al basale e al follow-up.

2.6.2. Valutazione dell'Assunzione Dietetica L'assunzione dietetica è stata valutata al basale e al follow-up utilizzando il registro fotografico alimentare di tre giorni seguendo il protocollo dello studio pilota precedentemente pubblicato. Sono stati calcolati i consumi medi giornalieri di energia, macronutrienti e micronutrienti chiave per atlete di sesso femminile.

2.6.3. Misure Antropometriche e Composizione Corporea Il peso corporeo, l'altezza e la composizione corporea (massa grassa, massa muscolare e massa magra) sono stati valutati al basale e al follow-up seguendo il protocollo dello studio pilota precedentemente pubblicato. Tutte le misurazioni sono state eseguite da un dietista abilitato presso le rispettive strutture sportive.

2.7. Analisi Statistica L'esito primario era la conoscenza della nutrizione sportiva (SNK). Gli esiti secondari includevano l'adesione alla dieta mediterranea (indice KIDMED), le variabili di assunzione dietetica e i parametri antropometrici e di composizione corporea. La priorizzazione degli esiti è stata informata da uno studio pilota pre-post a braccio singolo. Nel pilota, i cambiamenti nell'indice KIDMED o nei parametri antropometrici e di composizione corporea non erano statisticamente significativi, mentre l'assunzione di calcio era l'unica variabile dietetica che mostrava una tendenza al miglioramento.

La stima della dimensione campionaria per l'esito primario conoscenza della nutrizione sportiva valutata al basale, post-intervento e follow-up è stata condotta utilizzando lo strumento online GLIMMPSE (General Linear Mixed Model Power and Sample Size; University of Colorado Anschutz Medical Campus, Aurora, CO, USA), per un disegno cluster-randomizzato a misure ripetute. I calcoli di potenza erano mirati all'interazione gruppo-per-tempo per SNK attraverso le tre valutazioni. Per l'assunzione di calcio misurata al basale e al follow-up, calcoli aggiuntivi erano mirati all'interazione gruppo-per-tempo. Le ipotesi sulle medie attese, deviazioni standard, correlazione intra-soggetto tra misure ripetute e correlazione intraclasse a livello di club si basavano su dati pilota e/o stime conservative. Il tasso di errore di tipo I è stato fissato a 0,05 e la potenza all'80%. La dimensione campionaria totale minima richiesta era di 14 partecipanti per SNK e 74 partecipanti per l'esito secondario calcio.

Le analisi statistiche sono state condotte secondo un piano predefinito adattato dal nostro studio pilota precedentemente pubblicato. La normalità dei dati è stata valutata utilizzando il test di Shapiro-Wilk e l'omogeneità delle varianze è stata valutata utilizzando il test di Levene o Bartlett, a seconda dei casi. I confronti tra gruppi sono stati effettuati utilizzando il t-test di Student per variabili distribuite normalmente o il test U di Mann-Whitney per variabili non parametriche.

I cambiamenti nel tempo di SNK (punteggi NUKYA), adesione alla dieta mediterranea (indice KIDMED), variabili di assunzione dietetica e parametri antropometrici e di composizione corporea sono stati analizzati utilizzando modelli lineari ad effetti misti (LMMs). Questi modelli includevano tempo e gruppo come effetti fissi, e club e partecipanti come effetti casuali, permettendo l'inclusione di osservazioni incomplete. Questo approccio è stato scelto rispetto all'ANOVA a misure ripetute a causa della presenza di dati mancanti. Prima dell'implementazione del modello, i valori mancanti sono stati valutati e confermati essere mancanti a caso (MAR). I confronti a coppie post hoc sono stati aggiustati utilizzando la correzione di Bonferroni. Le dimensioni dell'effetto sono state calcolate utilizzando la g di Hedges e interpretate come molto piccole (<0,20), piccole (0,20-0,49), moderate (0,50-0,79) o grandi (≥0,80).

Tutti i test statistici erano a due code, con un livello di confidenza fissato al 95%. La significatività statistica è stata definita come p < 0,05. Le analisi sono state eseguite utilizzando il software statistico STATA (versione 16.1; StataCorp, College Station, TX, USA).