Prediktorer och långtidsförekomst av in-stent restenos efter perkutan koronar intervention vid kronisk total ocklusion

Denna studie godkändes av etikkommittén vid Helsingfors universitetscentralsjukhus (godkännandenummer HUS/12527/2022) och följde Helsingforsdeklarationen.

Patienturval Studieparticipanter valdes från ett register som inkluderade patienter med stabil kranskärlssjukdom och en kronisk total ocklusion (CTO) behandlad med perkutan koronar intervention (CTO PCI) vid Helsingfors universitetscentralsjukhus 2014-2021. Optimal medicinsk behandling ordinerades till alla patienter vid tiden för CTO PCI. Alla patienter som fick övervakningsbildgivning gav skriftligt informerat samtycke före studiens början.

Definition Segment som sträcker sig 5 mm proximalt och 5 mm distalt om stentet inkluderades som en del av stentet för utvärdering av instent-restenos (ISR). CTO-stent bestod av en eller flera kranskärlsstent, eventuellt med olika stenttyper. Stentöverlappning togs i beaktande vid flera stent. I koronar datortomografi-angiografi (CCTA) definierades radiologisk ISR som luminal förträngning ≥ 50 % inom CTO-stentet. I naturliga kranskärl klassificerades stenos som minimal (<25 %), mild (25-49 %), måttlig (50-69 %), svår (70-99 %) och total ocklusion (100 %).

I CCTA erhölls initialt ett kontrastfri kalciumscore. Detta följdes av tredje generationens dubbelkälls-CCTA (Somatom Force, Siemens) med kontrastmedium (Omnipaque 350, GE Healthcare). Sublingual nitroglycerin administrerades före skanning. Bildgivningsprotokollet optimerades enligt patientens hjärtfrekvens och i fall där hjärtfrekvensen översteg > 70/min administrerades intravenöst metoprolol.

Patienters symtomstatus vid tidpunkten för övervakningsbildgivning bedömdes med Canadian Cardiovascular Society (CCS) klassificering via telefonintervju. För patienter utan studie-driven övervakningsbildgivning bestämdes CCS-klassificeringen vid klinisk bilduppföljning baserat på elektroniska patientjournaler.

CCTA-resultat och kliniska data granskades av studiens interventionskardiologer, och invasiv koronarangiografi (ICA) erbjöds patienter med:

1. ISR eller oklar fynd i den långa CTO-stenten.
2. Angina symtom med ≥ 50 % stenos eller oklar fynd i något naturligt kranskärl eller icke-CTO stent.

I ICA definierades ISR som ≥ 50 % luminal förträngning i stentet. Fysiologisk bedömning (fraktionell flödesreserv) och intravaskulär bildgivning (intravaskulär ultraljud, optisk koherenstomografi) utfördes under ICA enligt interventionskardiologens bedömning. Eventuella tillfälliga fynd utvärderades separat.

Patient-, lesion- och procedurrelaterade faktorer som undersöktes i studien:

ålder (år), kroppsmassaindex (kg/m2), kön, rökhistorik, medicinska tillstånd vid CTO PCI (diabetes, insulinbehövande diabetes, hjärtsvikt, perifer kärlsjukdom, dyslipidemi, hypertoni, lungsjukdom, kronisk njursjukdom, förmaksflimmer, hjärtstimulator, tidigare hjärtinfarkt, tidigare stroke, tidigare PCI, tidigare kranskärlsbypassoperation (CABG)), dubbel-CTO (två behandlade CTO:s i en procedur), primär procedur instent-CTO, en icke-CTO stent implanterad i CTO PCI-proceduren, klinisk presentation (stabil angina pectoris eller akut koronart syndrom), stentat kärl (höger kranskärl, höger kranskärl ven graft, vänster framåtgående kranskärl, vänster omslutande kranskärl), japansk-CTO score (objektivt index för CTO-procedursvårighet), åtkomstplats (femoral eller radial approach), procedurkarakteristika (antegrad eller retrograd procedur, användning av re-entry-enhet), stentparametrar (antal på varandra följande stent, stentlängd (mm), stentdiameter (mm)), symtomstatus vid stentbildgivning (bedömd med CCS-klassificering grad 0-IV)

För att ge klinisk kontext för studiens huvudsakliga forskningsfrågor var andra förutbestämda slutpunkter: komplikationer (åtkomstplatskomplikation, koronar perforation, perikardcentes, vänsterkammarassistans, akut njurskada, procedurdöd), allorsak död, tid till allorsak död (år), kardiovaskulär död, hjärtinfarkt, stroke, mållesionsrevaskularisering, stenttrombos, vilken koronararteri revaskularisering som helst och kombinerat kliniskt utfall (inklusive allorsak död, MI, stroke och vilken revaskularisering som helst)

Statistisk analys Deskriptiv statistik presenterades som median och interkvartilavstånd (IQR) eller intervall (minimum-maximum) för kontinuerliga variabler, och som frekvens (%) för kategoriska variabler. Den temporala fördelningen av allorsak död och ISR analyserades med Kaplan-Meier-kurvor, med tvåsidiga 95% punktvisa konfidensintervall. För ISR-analys censurerades patienter vid tidpunkten för död, uppföljningens slut eller TLR i frånvaro av tidigare ISR. Dödliga kliniska utfall presenterades som Kaplan-Meier-skattningar. Icke-dödliga kliniska utfall presenterades som Kaplan-Meier-skattningar, med censurering vid död eller uppföljningens slut; för stenttrombos censurerades patienter vid död, uppföljningens slut eller TLR. Prediktorer för ISR bedömdes med logistiska regressionsmodeller som inkluderade baslinjepatient- och procedurvariabler. Ett p-värde <0.05 ansågs statistiskt signifikant. Alla variabler analyserades först i univariata modeller och infördes därefter i multivariat analys om statistisk signifikans uppnåddes. Det fanns inga saknade data för variablerna som användes i några analyser och ingen imputation utfördes. Statistiska analyser utfördes med JMP version 18.2.0 (JMP Statistical Discovery LLC).

Deskriptiv statistik presenterades som median och interkvartilavstånd (IQR) eller intervall (minimum-maximum) för kontinuerliga variabler, och som frekvens (%) för kategoriska variabler. Den temporala fördelningen av allorsak död och ISR analyserades med Kaplan-Meier-kurvor. Prediktorer för ISR bedömdes med logistiska regressionsmodeller, som inkluderade baslinjepatient- och procedurvariabler. Ett p-värde <0.05 ansågs statistiskt signifikant. Alla variabler analyserades först i univariata modeller och infördes därefter i multivariat analys om statistisk signifikans uppnåddes. Statistiska analyser utfördes med JMP version 18.2.0 (JMP Statistical Discovery LLC, Cary, NC, USA).